直肠癌低位前切除术吻合口漏的临床治疗
发表时间：2010-10-22 浏览次数：428次
作 者：陈俊生
摘 要 目的:了解直肠癌低位前切除术术后吻合口漏的临床治疗。方法:根据漏口的大小及发生的时间采取进食、全身支持疗法、肛内放置自制水囊导管及结肠造口等不同的方法治疗。结果:本组病例除1例严重感染死亡外均获痊愈。讨论:直肠癌低位前切除术后发生吻合口漏是比较常见的并发症，根据漏口的大小及发生的时间采取不同的治疗方法，对病情的恢复至关重要。
关键词 直肠癌;低位前切除术;吻合口漏
1991年～2001年，我科共行直肠癌低位前切除术150例，其中18例发生了吻合口漏，现总结汇报如下。
1 临床资料
男10例，女8例，年龄27岁～74岁，肿瘤位于距肛门8cm以下，组织学类型:腺癌13例，粘液腺癌5例，DUKES分期:A期7例，B期11例，术式均选用低位前切除术，漏口发生于前壁3例，侧壁8例，后壁7例，漏口直径大于2cm者2例，介于1cm～2cm者10例，小于1cm者6例。发生于术后早期(术后1d～3d)2例，术后中期(术后3d～7d)10例，术后后期(术后7d～10d)6例。
2 治疗方法与结果
6例采用禁食、全身支持疗法1W痊愈，10例采用直肠内放置自制水囊导管，经治疗2W痊愈;1例行横结肠造口痊愈;1例漏口发生于术后第1d，大便顺腹腔引流管逆行感染腹腔，引起腹膜炎中毒性休克死亡。
3 讨论
3.1 吻合口漏发生原因
原因很多，多数病人在恢复饮食后发生，但部分术前已有梗阻症状的病人，因术前肠道有粪便积存，清洁欠缺，在术后梗阻解除后可早期出现吻合口漏。通过临床观察，主要有以下几种原因。
3.1.1 术前肠道准备欠缺:主要是肿瘤较大致梗阻，使术前肠道清洁不充分，从而导致:①术后肠腔内粪便充盈阻塞使吻合口产生张力和局部血运障碍;②粪便中的细菌感染;③由于梗阻的解除，粪便通过吻合口时，发生吻合口机械性破裂。
3.1.2 结肠近端肠管血供不足:①游离结肠时结扎肠系膜位置过高至左结肠动脉上，影响结肠的血循环;②游离结肠时结扎系膜过多，使结肠边缘的血管弓减少，从而影响结肠近端的血运;③在缝合盆腔腹膜时，误将结肠系膜边缘动脉弓损伤;④过多切除吻合口近端结肠脂肪垂;⑤吻合时针距过密。
3.1.3 吻合口处张力过高:主要是由于游离近端结肠时没有足够的长度，导致吻合口张力过高，部分剁开。为此，术中要保持足够的结肠长度，吻合毕后把结肠近端适当固定于骶前，以防结肠回缩而增加吻合口的张力。另外，术后肠腔内积液积气使肠腔扩张，也可以使吻合口处张力过高。
3.1.4 骶前引流不畅:吻合口长期浸泡于积液中，造成吻合口感染。
3.2 吻合口漏的处理方法
漏口的大小与发生的时间有着极其重要的关系。一般来说，漏口直径大于2cm者都发生于术后早期，主要由于术前肠道准备欠缺及吻合口处张力过高引起。漏口直径介于1cm～2cm者大部分发生于术后中期，小于1cm的漏口主要发生于术后后期，而且中后期漏主要与结肠近端血供不足及骶前引流不畅有关。所以，吻合口漏发生后，我们根据漏口的大小及发生时间，采用以下3种不同的方法进行处理:①发生于后期小于1cm的漏口，因漏口比较小，大便经漏口排出量较小，对漏口周围及骶前的刺激也较轻，故采用禁食，引流全身支持疗法。一般在治疗1W后痊愈。②发生于中期介于1cm～2cm间的漏口，采用直肠内放置自制水囊导管法，一般治疗2W后可痊愈。③发生于早期大于2cm的漏口，因漏口比较大，经漏口排出的粪便较多，对漏口周围及骶前炎性刺激也较重，故主张早期行横结肠造口治疗。漏口愈合后，再将造口肠管闭合，还回腹腔。
在采取上述3种方法处理的同时，应加强广谱抗生素的应用。骶前吻合口处放置引流管，每日1次～2次外用盐水及灭滴灵液冲洗，冲洗后采取负压吸引装置持续吸引，保持吻合口处清洁及骶前引 流通畅，从而促进漏口的愈合。
参考文献
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