腕部切割性完全离断再植35例临床体会

　　作者：杜昭，蔡文，黄德征 作者单位：广西玉林市第一人民医院，广西医科大学第六附属医院手外科，广西玉林537000

　　【摘要】 目的 探讨腕部完全离断再植的方法与效果。方法 采取顺行再植法行腕部切割性完全离断再植35例。结果 35例断腕再植全部成功，术后随访3个月～2年，按中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准对其功能进行评定：优10例，良25例。结论 腕部切割性完全离断及时采取顺行再植和术后系统康复治疗，患肢功能恢复满意。

　　【关键词】 腕损伤;再植术;显微外科手术

　　腕部切割性完全离断伤，为临床常见严重手外伤。能否成功再植断腕，对上肢功能恢复至关重要。虽然目前血管吻合技术成熟，断腕再植成活率较高。但是，断腕再植术后功能恢复仍不尽人意，再植技术有待不断改进和提高[1]。我科自2002年1月～2008年12月采用显微外科技术，施行腕部切割性完全离断再植35例，取得较满意效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组35例中，男30例，女5例，年龄15～56岁，平均32.5岁。均为刀砍完全性离断伤，断面整齐;离断平面经远排腕骨8例，经近排腕骨10例，经桡腕关节17例。受伤至再植手术时间为2～3h。断腕再植手术时间为4～6h。断腕总缺血时间为5～7h。

　　1.2 手术方法

　　采取常规断肢顺行再植法[2]，行断腕再植。分两个手术组同时进行离断肢体近端和远端清创，最后由一手术组按顺行再植法完成再植，以缩短手术时间。

　　1.2.1 两断端清创

　　先用洗洁精和外用生理盐水刷洗创口周围术野皮肤3遍，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗创面。擦干更换手套，用0.3%碘伏消毒、铺无菌巾。然后，标记断腕远近端的主要血管神经断端即：①头静脉及其伴行桡神经浅支;②副头静脉;③贵要静脉及其伴行尺神经手背支;④桡动、静脉;⑤尺动、静脉;⑥尺神经;⑦正中神经。及找到回缩的肌腱断端。最后，由浅及深地进行“卷地毯”式清创。切除一切失活、污染的组织。

　　1.2.2 骨骼固定

　　腕部切割伤骨折整齐，及肌腱神经血管断端整齐而无需行骨骼缩短，将腕部骨折脱位复位后，用交叉斯氏针固定，缝合局部骨膜或关节囊。通常能保留完整的腕关节。术后石膏托制动腕关节于功能位，或用跨腕关节外固定架固定腕关节于功能位。

　　1.2.3 肌肉肌腱修复

　　用1-0肌腱套圈线8字缝合大、小鱼际肌;腱内缝合法修复桡侧、尺侧腕屈肌腱，拇长屈肌腱和第2～5指指浅、深屈肌腱;8字缝合法修复尺侧伸腕肌腱和桡侧长、短伸腕肌腱，指总伸肌腱、小指和食指固定伸肌腱及拇长、短伸肌腱和拇长展肌腱。

　　1.2.4 血管吻合

　　在显微镜下进一步对血管断端清创至正常血管壁，根据血管口径酌情使用9-0或11-0针线，采取两定点间断缝合法依次对端吻合：①头静脉;②副头静脉;③贵要静脉;④桡动脉及其伴行静脉;⑤尺动脉及其伴行静脉。

　　1.2.5 神经修复

　　在显微镜下清创神经断端至正常神经断面，以神经营养血管为标志准确对位，确保无扭转和无张力下，用9-0针线行神经外膜缝合法对端缝接：①正中神经，以望恢复拇指对掌功能、第1、2蚓状肌功能和桡侧三个半指感觉功能。②尺神经，以望恢复小鱼际肌、全部骨间肌和第3、4蚓状肌功能及尺侧一个半指感觉功能。采用神经束膜缝合法修复：①鱼际返支，以望恢复拇指对掌功能;②尺神经手背支;③桡神经浅支。

　　1.3 术后常规护理

　　术后按显微外科常规护理，绝对卧床、抬高患肢并注意保温和手部血运，及“三抗”治疗1周。按一体化康复治疗，直到手腕恢复功能为止。

　　2 结果

　　本组35例，术后随访3个月～2年。按《中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准》[3]，对其功能进行评定：优10例，良25例。

　　3 讨论

　　腕部切割完全离断伤，断面结构完整、清洁。就创伤性质而言，其再植后预后优于其他原因如压砸或绞轧离断伤。但为了保证断腕再植成功，仍应强调如下几方面[4]。

　　3.1 骨骼固定

　　腕部切割完全离断伤，一般断面结构完整、清洁。清创后不存在组织缺损，无需缩短骨骼再植，可保留完整的腕关节。将腕骨骨折脱位，用交叉斯氏针固定。尽可能不要穿过桡腕关节，以防止术后妨碍早期功能锻炼，导致腕关节僵硬和肌腱粘连。最后缝合局部骨膜或关节囊，术后石膏托制动腕关节于功能位或加用跨腕关节外固定架固定腕关节于功能位，以防止腕关节活动牵拉吻合好血管导致反复血管痉挛而出现动脉危象。外支架固定是作者近年使用方法，可早期进行手部功能锻炼，方便术后换药和护理。经临床观察，腕关节功能恢复优于石膏固定，值得推广应用。

　　3.2 肌肉肌腱修复

　　原则上应一期准确完善缝合修复相对应的大、小鱼际肌和所有屈、伸肌腱，以保证术后手部恢复良好运动功能。亦有利于早期主动功能锻炼，促进骨折愈合和防止关节粘连挛缩僵硬。并可加速断腕功能恢复，特别是对手部的功能恢复更为重要。肌腱修复必须要良好显露，以便于操作及保证缝合质量，必要时适当延长切口。用1-0肌腱套圈线采用腱内缝合法修复腕屈肌腱和指屈肌腱，8字缝合法修复腕伸肌腱和指伸肌腱。尽可能多修复肌腱，以备后期手内在肌功能不能恢复时行肌腱转位做对掌功能或蚓状肌功能重建。肌腱缝合要求对合整齐、牢固，能满足术后早期功能锻炼，以防止肌腱粘连。术中要求严格遵守无创伤性操作，以减轻创伤反应、减少术后渗出肿胀;并可使用防粘连的玻璃酸钠，以减轻术后粘连而利于手腕功能恢复。本组病例采取上述措施，取得满意效果，腕关节和拇手指活动功能恢复优良，无需行二期肌腱粘连松解术。

　　3.3 血管修复

　　断腕再植时，为保存腕关节功能而常将腕骨骨折复位用克氏针交叉固定。为此注意血管清创时尽可能保存血管长度，防止因骨骼无法缩短而使清创后血管断端吻合口张力过大导致血管痉挛，甚至出现血管缺损需行血管移植而增加手术难度和患者创伤。通常先吻合静脉，后缝接动脉。动脉应尽量均给予吻合，以增加手部动脉供血而增强手部耐寒能力。虽然动、静脉1∶1能够成活，但只要条件许可，仍应多吻接静脉，及在保证再植手术质量前提下，应争取快速再植以缩短断腕缺血时间，以减轻术后手部肿胀，乃至防止掌骨间筋膜室综合征，避免手内在肌、关节囊及周围韧带纤维化，以提高再植成功率。当然，偶遇需做鼻咽窝和尺管部血管吻合时，为了方便血管显露和吻合操作，亦可先吻合桡尺血管，再修复其浅层肌腱，吻合头静脉、副头静脉和贵要静脉。本组病例均能直接对端吻合头静脉、副头静脉和贵要静，桡动脉及其伴行静脉、尺动脉及其伴行静脉。断腕总缺血时间不超过7h。术后手部血液循环平衡，无明显肿胀。

　　3.4 神经修复

　　应在显微镜下修复神经，以保证质量。遇尺神经深支和鱼际返支损伤时注意修复，以恢复手内在肌功能而使手能完成精细动作。应在显微镜下用9-0针线行神经外膜缝合法对端缝接正中神经，而属纯感觉神经的尺神经浅支及其手背支、桡神经浅支，或属纯运动神经的鱼际返支和尺神经深支则宜用11-0针线行束膜缝合法。且要求：①根据神经表面的营养血管位置、神经束形态、分布，使断端准确对位缝合而不能扭转，以免将感觉和运动神经纤维交叉对接而影响功能的恢复、甚至无法恢复;②神经吻合时不能有张力，其周围软组织床需有良好的血供;③长度不够时，可通过神经改道如在腕掌部尺神经深支缺损，可按其自然分束向近端由主干分开后，切断腕横韧带尺侧把深支两断端移至腕管内在屈腕位下缝合。适当屈曲腕关节进行缝合，而不能勉强在张力下缝合，否则神经纤维可因牵拉而纤维化，影响神经的再生和传导功能的恢复。关节屈曲不宜超过一定限度，对缺损较大而不能利用上述方法达到无张力对端缝合的神经，可做神经束间移植修复。本组病例属切割伤，神经均能直接无张力缝合，且鉴于腕部尺神经已自然分束，为了更能准确对合而将尺神经两断端锐性按其自然分束分离为尺神经浅支和深支后，再分别相对应缝接。术后本组病例手内在肌功能恢复良好而不需二期行肌腱转位做对掌功能或蚓状肌功能重建。

　　3.5 再植术后康复

　　3.5.1 功能康复

　　在术后5天，创伤和手术反应已开始减退，伤口已不痛，即可开始在控制下被动轻度活动手指，包括掌指关节和指间关节。否则极易发生肌腱粘连，影响功能恢复。活动要在医务人员的指导下有控制地进行，活动的力量和幅度由小到大，循序渐进。术后3周再植手腕已成活，康复重点在于运动功能的恢复。此时肌腱已基本愈合，若骨和肌腱修复可靠的话，则主动和被动活动力量和幅度即可加大。切忌做粗暴的被动活动或用力主动活动，以免造成肌腱断裂。并注意防止拇指内收、掌指关节伸直及腕关节屈曲等非功能位，否则会严重影响手的功能。一旦骨已牢固连接，则可去除外固定进一步加强腕关节运动锻炼。在神经功能恢复之前，应注意保护再植手部，防灼伤、误伤或压疮。

　　3.5.2 心理治疗

　　断腕的可怕经历和再植术后肢体部分功能的暂时性丧失，不可避免地在病人心中留下阴影。病人的心理需要一个较时间的调节，才能真正接受这些变化。认识到这点是非常重要的，因为功能康复的努力在很大程度上受到病人的精神状态影响。医务人员和家属都应持积极的态度，促使病人多想“留下了什么”，而不是沉浸在“失去了什么”的痛苦之中。

　　3.5.3 职业训练

　　后期可根据病人的职业特点，采取一些特殊的功能锻炼方法，使其早日恢复工作能力，以尽早返回工作岗位[5]。本组病例经上述术后康复训练，均取得满意效果，已重返工作。然而，有一病例至今仍使作者印象尤深。其为一中年妇女在山上砍柴时砍断腕部，压迫包扎局部残端后回家，听说玉林市能断肢再植后，叫家人重新到山上找回断腕，就诊我院。断腕再植术后，虽然手部由苍白转红润外形正常，但术后患者一直不敢看患手，更不用说配合医师进行活动锻炼。经了解主要原因为患者认为断手为“死尸手”不属于自已的而产生恐惧心理，经耐心进行心理疏导，才消除其心理阴影。能配合医师指导进行患手功能锻炼，最终达到预期手术效能。

　　【参考文献】

　　[1]程国良.我国断肢(指)再植的回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2007，30(4)：253-256.

　　[2]邱贵兴，戴克戌.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1212-1215.

　　[3]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

　　[4]程开明，赖志忠，侯波.15例断腕再植的临床治疗[J].实用手外科杂志，2008，22(3)：116-119.

　　[5]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1992：134.