再手术治疗复发性结节性甲状腺肿43例体会

　　作者：石学林　郑怀 作者单位：广东省电白县中医院外科, 广东电白 525400

　　【摘要】目的：提高结节性甲状腺肿术后复发再手术治疗的安全性，降低手术并发症发生率。方法：回顾性分析手术治疗43例复发性结节性甲状腺肿的临床资料。结果：5例出现并发症，发生率为11.6%，其中喉返神经损伤2例，经治疗3～6个月发音及患侧声带运动恢复正常;甲状腺功能低下2例，经服用甲状腺素片(40 mg/d)6个月缓解;出现一过性口唇和四肢麻木1例。余38例患者无并发症。随访1.5～l0 a，1例再手术后8a复发。结论：复发性结节性甲状腺肿再次手术的并发症明显高于首次手术，完善的手术前准备及术中选择良好的入径显露及保护喉返神经是降低并发症发生率的关键之一。

　　【关键词】 结节性甲状腺肿;外科手术;喉返神经;并发症

　　结节性甲状腺肿术后复发是临床上比较棘手的问题，其再手术难度较大，并发症多。笔者对我院l995年6月至2004年8月结节性甲状腺肿术后复发再手术的43例临床资料进行回顾性分析，旨在提高复发性结节性甲状腺肿患者手术安全性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　从1995年6月～2004年8月，我院共施行复发性结节性甲状腺肿患者再次手术43例，其中男10例，女33例，平均年龄43.2岁(19～74);首次手术于外院施行25例，于我院施行18例，手术次数2次者40例，3次者3例;复发时间：首次手术后l～5a 复发21例，6～l 0a 复发15例, 11～l5a 复发7例。复发均表现为甲状腺一侧或两侧肿大，触及结节，质中等，B超检查发现甲状腺一侧或两侧结节。

　　前次手术范围：行甲状腺次全切除者3例，平均复发时间为l3.3a;行甲状腺大部切除者11例，平均复发时间为9.0a;单叶甲状腺切除者19例，平均复发时间为7.4a;甲状腺肿物摘除10例，平均复发时间为3.5a。

　　1.2 治疗

　　43例均采取再手术治疗。手术采用颈丛神经阻滞加强化麻醉，患者术中能发音。再手术后病理检查均为结节性甲状腺肿。再次手术的范围：甲状腺肿物单纯摘除10例;一叶全切、另一叶大部切除l3例;一侧次全切，对侧次全切或大部切12例;一侧次全切3例;一侧大部切5例。

　　2 结果

　　5例出现并发症，发生率为11.6%，其中喉返神经损伤2例，经治疗3～6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹;甲状腺功能低下2例，经服用甲状腺素片(40 mg/d)6个月缓解，无永久性甲状腺功能低下;甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下1例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后15d缓解。余38例无并发症。40例获随访，随访1.5～l0 a，仅1例再手术后8a复发。

　　3 讨论

　　结节性甲状腺肿术后复发率较高，国外文献报道为2.5%～4.0%[1]。总结本组资料我们认为因手术不当所致“复发”的主要原因如下：(1) 术前体检不仔细，过分相信B超、甲状腺“碘”扫描等检查，使甲状腺内结节被遗漏。本组有5例属于此种情况。(2) 对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏。本组有20例属于此种情况。(3) 过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发。本组有8例属于此种情况。(4) 结节性甲状腺肿手术后若残余正常腺体过少，可发生甲状腺功能低下，通过负反馈调节引起TSH分泌增多，甲状腺滤泡过度增生，致使结节性甲状腺肿复发[2]。本组5例属于此种情况。

　　我们体会对结节性甲状腺肿术后复发患者的术前要了解上次手术的方式，以便为手术的设计、难度评估作好充分的准备;也对术中解剖的变异情况有一定的预判。常规进行甲状腺“碘”扫描，评估残留甲状腺组织的多少，并进一步了解甲状腺肿的肿物大小及分布，初步估计再次手术切除范围。对患者上次术后的恢复情况要有详细的询问，例如有无出现声音的改变、有无呛咳、有无出现气管软化或其它原因引起的呼吸困难等。常规进行喉镜检查了解声带的情况，对已经有一侧声带麻痹的患者术中要尤其注意对侧喉返神经的保护。

　　结节性甲状腺肿再手术时，因其解剖结构紊乱，层次不清，手术难度明显增大。为减少手术并发症，便于手术操作，手术切口应适当延长。切开舌骨下肌群，分离甲状腺时因瘢痕粘连已不存在甲状腺真假包膜之间隙，故不强调紧贴甲状腺进行。我们常从舌骨下肌群之间入路，让薄层肌肉附于甲状腺，到达基底部时，紧贴甲状腺结节分离，这样更便于分离甲状腺。分离至甲状腺后外侧时，应仔细分离与甲状腺粘连的颈总动脉鞘，避免误伤之。有时气管与舌骨下肌群广泛紧密粘连，若按常规从颈前正中舌骨下肌群处入路，则往往出血多，难以分离，有误伤气管的危险，此时可于舌骨下肌群外侧近甲状腺结节处纵形切开入路，则常易分离，不易伤及气管。

　　结节性甲状腺肿术后复发再手术常见并发症为喉返神经和甲状旁腺损伤。喉返神经再次手术时喉返神经的永久性损伤可高达4% 左右。本组患者喉返神经损伤2例，占4.7%，经治疗后声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹。有报道认为甲状腺腺叶切除中解剖喉返神经的甲状腺外科手术，其喉返神经损伤比不解剖喉返神经致喉返神经损伤的发生率显著降低，两者差异有统计学意义[3]。我们也认为显露喉返神经极为重要，手术早期的暴露使其在直视下进行解剖，避免牵拉，电凝时远离该神经，可以达到防止损伤的目的。我们常用以下方法：锐性分离胸锁乳突肌前缘与胸骨甲状肌之间的颈前筋膜，从外侧沿着颈血管鞘剪开颈中筋膜，先处理甲状腺中静脉，显露食管旁软组织，在甲状腺下极的外下方寻找喉返神经，再向上找出其全程走行。这一操作区域在前次手术时往往没有被解剖过。

　　Menegaux等[4] 报道203例甲状腺良性疾病术后复发再次行甲状腺手术，低钙血症的发生率为3.9%, 本组甲状旁腺损伤发生率为2.3%，为暂性甲状旁腺功能低下，经补钙治疗缓解。我们预防甲状旁腺损伤的主要措施是尽可能完整保留靠近甲状旁腺的甲状腺组织及后背膜;甲状旁腺供血血管予以保留，在结扎甲状腺上动脉时，应避免在其主干水平结扎，而是紧贴甲状腺上极甚至在包膜内分别结扎其前、后支，这可以保留重要的上甲状旁腺的血供;同时缝合残余甲状腺时，要避免缝扎甲状旁腺，以避免其功能丧失。

　　【参考文献】

　　[1]KRAIMPS J L, MARECHAUD R, GINESTE D, et a1.Analysis and prevention of recurrent goiter[J]. Surg Gyneed Obstet, l993,176(4):319322.

　　[2]THOMUSH O, SEKULLA C,DRALLE H. Is primary total throidectomy justified in benign multinodular goiter?Result of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering diferent levels of care[J].Chirurg, 2003,74 (5):437443.

　　[3]JATZKO G R, LISBORG P H, MULLER MG, et a1.Recurrent nerve palsy after thyroid operationsprincipal nerve identification and a literature review[J]. Surgery,1994, 115(2): 139144.

　　[4]MENEGANX F, TURPIN G, DAHMAN M,et a1.Secondary thyroidectomyin patients with prior thyroid surgery for benign disease：a study of 203 cases[J].Surgery, 1999,126(3)：479483.