47例甲状腺微小癌诊治分析

　　作者：姜兆明　李荣 (1. 山东省蒙阴县人民医院普外科,山东 蒙阴 276200;2. 中国人民解放军总医院普外科, 北京 100853)

　　【摘要】目的：探讨甲状腺微小癌的临床诊断和治疗方法。方法：对诊断明确的47例甲状腺微小癌进行回顾性分析。结果：术前仅12例疑为甲状腺癌，余35例均于术中冰冻和术后病理确诊。34例合并甲状腺良性疾病，伴颈淋巴结转移3例。47例中有11例术后无瘤生存时间≥10年，24例术后无瘤生存时间≥5年。结论：甲状腺微小癌术前不易确诊，且易漏诊，对甲状腺良性疾病手术时应仔细触诊，对可疑结节行冰冻切片。首次手术应行患侧腺叶及峡部切除术，有淋巴结转移者行功能性淋巴结清扫术可取得较好疗效。

　　【关键词】甲状腺微小癌;漏诊;B超检查;诊断;治疗

　　Diagnosis and Treatment Analysis for 47 Cases of Thyroid Minimal Cancer

　　JIANG Zhaoming， LI Rong

　　The Mengyin County Peoples Hospital, Mengyin, 276200, Shandong China

　　【ABSTRACT】Objective: To summarize clinical diagnosis for thyroid minimal cancer and its therapeutic experience. Methods: Retrospectively analyse 47 cases with thyroid minimal cancer that are diagnosed definitely. Results: In the 47 cases with thyroid minimal cancer, only 12 cases is suspect to have thyroid cancer before operation,the rest 35 cases are diagnosed definitely during the operation and postoperative pathologic diagnosis. 34 cases have complication of it nomalignancy,and 3 cases were accompanied by cervical part lymph nod metastasis. Among 47 cases, noneoplasia survival time is for 11 cases ≥10 years after operation and that of 24 cases is ≥5 years. Conclusion: Thyroid minimal cancer is not diagnosed easily and sometimes misdiagnosed.To thyroid nomalignancy diseases, palpatio should be used carefully during the operation and ultra cryotomy should be made to the suspected nod. The firsttime operation should be on the side of gland and pharyx ectomy,and for patients with lymph nod matastasis cervical lymph nod clearance operation should be done. Thereby better effects can be gained. The routing cerrical lymph nod clearance operation seems uncessany.

　　【KEY WORDS】Thyroid minimal cancer; Missed diagnosis; B ultrasonic examination; Diagnosis; Therapeutic

　　甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)指肿瘤直径≤10cm、术前很难发现或不易诊断的甲状腺原发癌，是甲状腺乳头状腺癌的一种临床亚型。现总结回顾中国人民解放军总医院自1993~2003年收治的甲状腺微小癌47例，报告如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料47例患者中，男8例(17%)，女39例(83%);年龄28～63岁，平均437岁;病程1月～19年;41例以颈部结节就诊，2例疑为甲亢就诊;临床检查3例有颈部淋巴结肿大。术前均经B超检查，均为实性结节，其中低回声结节26例，无包膜19例，有细小钙化疑为癌12例。术前诊断：疑为甲状腺癌12例，甲状腺瘤19例，结节性甲状腺肿14例，甲亢2例。全部手术治疗，行单侧腺叶切除8例，一侧腺叶及峡部切除28例(其中有3例首次术中未确认而又行二次手术)，两侧腺叶次全切除11例，3例行一侧腺叶、峡部切除及功能性颈淋巴结清扫术。

　　12方法47例中34例(72%)合并甲状腺良性疾病，其中合并甲状腺腺瘤21例(45%)，结节性甲状腺肿9例(19%)，甲亢2例(4%)，桥本氏病2例(4%)，颈淋巴结转移3例(6%)。原发灶直径04～10cm，平均059 cm。单侧癌36例，双侧11例。全部病例均经术中快速冰冻切片检查，其中有44例确诊，2例报为腺瘤，1例报为桥本氏病，后经术后病理证实。

　　2结果

　　全部患者均获随访1～11年。47例中有11例术后无瘤生存时间≥10年，24例术后无瘤生存时间≥5年。

　　3讨论

　　世界卫生组织(WHO)1998年定义乳头状甲状腺微小癌为肿瘤最大直径≤10cm的甲状腺癌[1]。在所有恶性肿瘤中，甲状腺乳头状腺癌是分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤之一，预后较好。文献报告其发现率6%～35%[2]。在尸体解剖中，TMC的检出率一般约为6%～13%，最高可达36%，这证实了多数TMC有良好的生物学行为。解放军总医院1993~2003年收治TMC47例，占同期收治甲状腺癌的125(47/376)。

　　31TMC因其肿瘤小，难以扪及，缺乏特殊症状，临床诊断较困难，少数因长时间的观察等待贻误了诊断及早期治疗的时机，术前和术中的漏诊给临床治疗决策带来困难，大多数病例是因甲状腺其它疾病在术中或术后标本病理检查才发现。分析漏诊的原因有：① TMC由于肿瘤体积小，隐蔽，且多位于甲状腺腺体中甚至背侧被膜处，临床触诊难以发现。 ②许多病例由于其他甲状腺疾病的结节更为明显突出而掩盖了TMC的存在。如在结节性甲状腺肿的多个大小不等的结节中,依靠触诊来诊断非常困难。 ③各种影像学检查术前诊断率较低，尤其对于多结节的腺体难以辨别。 ④ 细针穿刺细胞学检查(FNAC)存在假阴性，B超引导下的FNAC假阴性率可达12%[3]。 ⑤术中快速冰冻切片存在假阴性，本组为64%。

　　32诊断

　　321近年来由于高分辨率B超的广泛应用,术前诊断TMC的比率越来越高,这为TMC理想治疗提供了可能。以往对B超检出的1cm内的肿块因其性质不明，多采取随访观察，目前在国际上一些较大的医学中心超声引导下行FNAC已得到广泛的应用，其准确率已达到75%～98%[4]，但是国内医院尚不普遍。TMC的B超声像图特征有：结节为实质性，多为低回声，多无包膜，内有细小强光点，甚至有较大的钙化灶，而微钙化灶的显示对TMC的诊断有提高警惕的特异性，文献报告为953%[5]。本组均经B超检查，其中提示钙化疑为癌12例，术后病理均证实为微小癌。

　　322本组34例术前诊断为良性病变，术后病理证实为TMC合并甲状腺良性疾病，故在诊治甲状腺良性疾病应想到有TMC的可能。故建议对甲状腺腺瘤应及早手术，术中常规行冰冻切片，一旦确诊,可行进一步治疗，避免了二次手术的困难和给患者带来的痛苦。

　　323术中应对甲状腺仔细触诊，同时应探查对侧腺体，如本组有11例术中检查发现两侧甲状腺均有结节，病理报告为两侧TMC。对切下的标本要剖开观察，对可疑结节应立即行冰冻切片。本组47例行术中冰冻切片检查的病例中，44例得到确诊，故术中冰冻切片对于提高TMC发现率及选择正确、合理的手术方式方面，具有十分重要的临床意义。术后标本应连续病理切片，本组中3例术中冰冻切片未能确诊，报告甲状腺腺瘤和桥本氏病，术后经连续病理切片才得以确诊合并TMC。

　　324TMC约1/3病例手术时可出现颈淋巴结转移[6]。因此，对颈淋巴结肿大者，应常规检查甲状腺，必要时做FNAC或活检。国外文献报道颈淋巴结转移率在31%～50%之间[7]，而且多为同侧。本组有3例(63%)发现淋巴结转移。

　　33治疗

　　TMC多数可终生携带，一般分化良好，生长缓慢，预后较好。有人认为多数停滞在微小癌阶段，并不发展为临床性肿瘤[8]，即使发生颈部转移，也极少影响病人的健康或危及生命[9]。多数学者认为甲状腺腺叶切除术对没有颈部淋巴结肿大的腺内型甲状腺癌可视为根治性手术，且不会造成癌细胞的医源性播散[10]。周志宏等[11]认为颈部淋巴结转移与术后复发无明显相关(P>005),可以发现淋巴结转移时再行颈淋巴结清扫术。笔者建议对TMC患者行患侧腺叶切除或加峡部切除即已足够,如颈淋巴结有转移行功能性颈淋巴结清扫术,这样既可达到治疗原则,又可保证良好的外形。由于淋巴结转移率较低,常规的颈淋巴结清扫术似无必要。术后常规终身服用甲状腺素以抑制TSH,并定期复查T3、T4、TSH值，根据测定结果调整服用甲状腺素的剂量。国内报道TMC的10年生存率达100%[12]。

　　参考文献

　　1Hay ID,Grant CS,Van Heerden JA,et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 535 cases observed in a 50year period[J].Surgery,1992,112(6):11391146

　　2Noguchi S,Yamashita H,Murakami N,et al.Small carcinoma of the thyroid[J].Arch Surg,1996,131(12):187194

　　3Bramley MD,Harrison BJ.Papillary microcarcinoma of the第23卷第1期2006年2月(医学版)Journal of Hebei North University(Medical Edition)Vol23 No1Feb.2006