外伤性迟发性结肠破裂21例分析

　　作者：李维权 作者单位：首都医科大学北京天坛医院普外科,北京 100050

　　【摘要】目的：探讨外伤性迟发性结肠破裂的临床特征、诊断和治疗方法，提高早期确诊率和治疗疗效。方法：对21例结肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：全组患者均行二期手术治愈。6例患者术后切口感染，4例肠粘连。无造瘘术后肠梗阻、造瘘口狭窄及切口疝等并发症。结论：二期手术适用于严重的休克，全身状态不佳，腹内多脏器损伤和严重的感染。治疗外伤性迟发性结肠破裂重要的是准确判断结肠损伤程度和范围，了解合并损伤的脏器，术中仔细探查，彻底进行肠道和腹腔冲洗，并严格清创和消毒。

　　【关键词】 结肠;诊断;外科手术

　　Analysis of Traumatic and Delayed Colon Injury in 21 Cases

　　LI Weiquan

　　Dept. of General Surgery,Beijing Tiantan Hospital,

　　Capital University of Medical Sciences,Beijing，100050,China

　　【ABSTRACT】 Objective: To study the clinical characteristics, the diagnosis and management of traumatic and delayed colon injury in order to improve the efficiency of early diagnosis and treatment.Methods: The clinical data of 21 consecutively admitted patients with colon injuries were retrospectively reviewed.Results：All 21 patients were cured by twostage operation. Common complications included incisional infection in six cases and intestinal adhesion in four cases. No intestinal obstruction after diverting colostomy, narrow fistula and incisional hernia was found.Conclusion: Indications for diverting colostomy are severe shock, poor condition, heavy intraabdominal associated organ injuries and contamination. It is important to judge accurately the trauma extent and range, appraise other organ injuries, carefully explore during operation, thoroughly irrigate peritoneal cavity and intestinal tract, strictly debride and sterilize.

　　【KEY WORDS】 Colon;Diagnosis;Surgical, operation

　　创伤性迟发性结肠破裂在临床上比较少见，再加上病人早期多无明显的急腹症表现且合并多脏器损害，医生对其缺乏认识，容易漏诊和误诊，如处理不当、抢救不及时，可产生严重的并发症甚至危及病人的生命。本文总结我院2000年以来收治的迟发性结肠破裂患者21例，总结分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男14例，女7例，年龄20～54岁(平均36.6岁)。就诊时间为伤后1～72h，确诊时间为伤后24～96h。在观察期出现不同程度的腹膜刺激征、消化道出血、进行性腹痛、腹胀、血水样便等临床表现。全部病例均为闭合性腹部损伤，其中墙体塌方砸伤1例，高空坠落4例，脚踩伤4例，钝器伤3例，交通事故伤9例。结肠损伤部位分别为升结肠3例，横结肠4例，降结肠9例，乙状结肠5例，其中合并小肠破裂4例，脾破裂3例，左肾破裂1例，骨盆骨折3例，颅脑损伤13例。合并2个或以上脏器损伤15例，有不同程度休克和昏迷症状者各11例。

　　1.2 方法 全部病例均行腹腔穿刺，阳性19例，其中第二次穿刺出现阳性6例，三次以上穿刺出现阳性3例。21例患者均行腹部X线检查，仅有5例提示膈下游离气体。腹部B超检查发现液性暗区14例。所有病例行剖腹探查，结肠损伤均行结肠单腔或双腔造瘘术，同时进行合并腹腔内脏或其他部位损伤的手术。术中放置多孔双套管引流，术后抗休克治疗以及多种抗生素联合应用。术后4周至3月行二期结肠造口闭合术。

　　2 结果

　　全组患者无死亡，休克、感染得到纠正。6例患者术后切口感染，4例肠粘连，经保守治疗痊愈。全组无造瘘术后肠梗阻、造瘘口狭窄及切口疝等并发症。

　　3 讨论

　　3.1 发病机理 创伤性迟发性肠破裂发生于创伤24h或数日后[1]。其发病机理主要是(1)结肠内容物比较干稠，破裂后外溢粪汁不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激作用也轻于小肠外溢物，炎症反应较局限。如果结肠破口较小，外翻粘膜、肠壁脂肪垂、大网膜、凝血块、食物残渣、粪块等阻塞覆盖，或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不出现外溢，伤后数小时可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。如果未予重视，饮食未控制，或不适当的治疗，如反复灌肠或服用泻药促进肠蠕动，可使阻塞物脱落，肠内压增高，小的破口扩大，肠内容物大量外溢才表现出腹膜刺激症。(2)如果受伤后肠壁呈浆肌层裂伤，并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠粘膜膨出致肠破裂。(3)结肠边缘动脉缺少侧枝循环，一支边缘动脉损伤或血肿压迫或较大的系膜血管分离，可致结肠对侧系膜缘发生缺血坏死而致肠破裂;钝挫伤后如果受损肠管嵌入损伤胸腹壁，该肠管发生血运障碍也可缺血坏死破裂;再者受伤后休克未能及时纠正，受伤肠管会进一步缺血坏死破裂，以上都可以导致迟发性结肠破裂的发生。

　　3.2 早期诊断 要做到早期诊断，避免漏诊、误诊应注意以下几点：(1)创伤性迟发性肠破裂病人早期多无明显急腹症表现，诊断较为困难。首先要详细询问外伤史，包括外伤性质、暴力作用部位、方向、大小，伤后出现的症状等，尤其要重视是否有腹痛腹胀突然加重，进行性加重的胃肠反应，如恶心、呕吐等。(2)全面仔细体检。注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围和部位，特别是局限性局部压痛，肝浊音界的变化，肠鸣音改变，注意指诊有无盆底触痛及指套血迹。(3)伴有胸腹合并症、颅脑外伤时容易掩盖病情。由于本病的特点早期临床表现不典型，经过适当休息和治疗后，腹膜炎体征就可能表现出来，所以对明显腹部创伤或复合伤者，即使无明显症状或体征，亦应留院密切观察生命体征和腹部病情变化，以免漏诊。(4)腹腔穿刺，若抽得含血性样物或粪渣混合液即可确诊。本组21例患者中有19例穿刺阳性，对于高度怀疑肠破裂的患者应该反复进行。该方法简便易行，是早期确诊的重要措施，也是决策手术的主要依据。(5)辅助检查：X线、CT检查和B型超声检查都是有效的辅助检查手段。本组X线检查阳性率较低，可能与结肠内容物及结肠肠壁的特性有关。对于合并严重颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折的病人，CT检查也是必要的。B超检查可作为鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。对疑难病例，腹腔镜检查有利于定位和定性。(6)在观察和治疗过程中有明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[2]应高度怀疑本病。

　　3.3 手术方式 结肠破裂根据病人具体情况，做肠外置、肠吻合、肠吻合加工近端结肠造瘘。本组病人因病情较重多伴颅脑损伤，均行造瘘术。病变轻时也可作I期修补[3]，但必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄，血运差，易积气，组织愈合能力差，容易发生肠漏或吻合口瘘等严重并发症，对于年龄大、全身情况差、腹腔污染严重、结肠多处损伤、并发多脏器损伤、失血较多、受伤时间较长、休克严重者，以II期手术较为安全。术中应先用肠钳闭合破口，减少粪便外溢和腹腔污染，充分暴露，如遇有结肠及其肠系膜有不同程度的损伤或血肿形成时，应将血肿剪开探查，并应该逐段挤净肠腔积血，观察数分钟，如果肠腔积血再度出现，应认真触摸肠壁是否有浆膜下裂伤，以免遗漏破口;对肠管的血运生机情况要作出判断，并注意粘膜的色泽，粘膜青紫、暗褐、灰白常提示不同程度的血运障碍，如有可疑及时做肠外置或切除。

　　【参考文献】

　　1 陈淑珍,夏振龙主编.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1994.274

　　2 卢文新，陈鸿昌，汪学清.外伤性肠破裂116例诊治分析[J].腹部外科,2006，19(1)：5152

　　3 孙学仕.腹部闭合性损伤肠破裂24例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(13)：25952596