53例结肠癌致急性肠梗阻的诊治

　　作者：杨旭 作者单位：新疆医科大学第五附属医院普外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的： 探讨结肠癌致急性肠梗阻的诊断和治疗，提高诊断与处理水平。方法：回顾性分析53例结肠癌致急性肠梗阻患者的临床资料。结果：手术治疗53例，出现并发症10例，死亡3例。结论：处理结肠癌并急性肠梗阻，临床治疗要据病人具体病情综合分析，选择合理的治疗方式是提高疗效，减少并发症的重要保证。

　　【关键词】 结肠癌 急性肠梗阻 诊断 治疗

　　The diagnosis and treatment of acute intestinal obstruction caused by colon cancer

　　YANG Xu, HU Yi, RONG Liang

　　(Department of General Surgery, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To explore the diagnosis and treatment of acute intestinal obstruction caused by colon cancer, and to enhance the level of its diagnosis and treatment. Methods： Fifty three cases with acute intestinal obstruction caused by colon cancers were analysed. Results： All of the 53 cases underwent operative therapy, 10 cases occurred complications, among the 10 cases, 3 cases died. Conclusions： To treat acute intestinal obstruction caused by colon cancer, the clinical treatment carried on must be according to the comprehensive analysis of the patient’s concrete condition and choose the reasonable treatment, which is the important guarantee of improving the curative effect and reducing the complication.

　　Key words： colon cancer; acute intestinal obstruction; diagnosis; treatment

　　结肠癌合并急性肠梗阻易导致严重酸碱、水电解质平衡失调，使患者的及时手术治疗受到影响，同时增加了术后并发症的发生。本文对我院1997年1月～2006年12月收治的结肠癌致急性肠梗阻53例患者临床资料进行回顾性分析，就其诊断及治疗进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组53例结肠癌致急性肠梗阻患者，其中男性31例，女性22例，年龄28～81岁，平均57岁，发病至就诊时间8 h～2个月。术前明确梗阻原因19例，剖腹探查34例。全组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻表现。35例有呕吐，17例有腹泻或便秘，16例大便带血，3例右下腹触及包块。梗阻部位：回盲部4例，升结肠6例，结肠肝曲 5例，横结肠1例，结肠脾曲8例，降结肠10例，乙状结肠19例。53例患者中，腺癌42例，粘液腺癌11例。

　　1.2 方法 53例均行X线检查确诊，进行纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、持续有效的胃肠减压、反复肥皂水灌肠、预防应用抗生素等治疗，19例梗阻缓解后，行结肠肿瘤根治性切除，34例经非手术治疗1～3 d无效行急诊手术,行右半结肠肿瘤切除一期吻合14例，左半结肠肿瘤切除一期吻合29例(3例加做保护性横结肠造瘘)， 3例因肿瘤无法切除行活检及单纯造瘘术，1例于术中死亡，二期吻合6例。

　　1.3 疗效判断标准 治愈：梗阻的症状及体征消失。好转：梗阻症状缓解，体征不明显，梗阻原因未解除。

　　2 结果

　　全组病例痊愈47例，好转3例，死亡3例。术后出现切口感染5例，腹腔脓肿1例，肺部感染2例，吻合口瘘2例，死亡3例中1例术中死亡，2例术后死于感染性休克。

　　3 讨论

　　随着人口老龄化结肠癌致肠梗阻的发病率有上升趋势，国内报道结肠癌致肠梗阻的发生率约3.8%～29%[1]。结肠癌合并急性肠梗阻容易导致严重酸碱、水电解质平衡失调，且大多患者年龄大，常合并其他心脑血管疾病、内分泌疾病、免疫功能及脏器代偿功能低下，往往出现急性梗阻时已属晚期，常伴有低蛋白血症、贫血，处理起来较棘手，并因临床表现复杂，术前明确诊断率不高，往往是剖腹探查时明确诊断，本组53例，仅19例术前确诊，所以早期诊断是治疗的关键。

　　3.1 结肠癌致急性肠梗阻的诊断 多数患者虽常有腹痛、腹胀或便秘病史，但症状时轻时重而容易被忽视，尤其是老年人常伴有便秘，几天未排气、排便亦未引起警惕，且高龄患者对腹痛反应差，未能及早诊治。对于可疑患者一定要作肛门指诊及结肠镜检查，以除外结直肠癌[2]。结肠癌致肠梗阻有以下特点：(1)慢性发病，腹痛、腹胀轻或不明显，且反复发作，临床经过时好时坏;(2)有解黏液血便或排便习惯的改变;(3)多数患者有慢性贫血和乏力;(4)少数患者腹部可触及包块;(5)X线立位透视或摄片表现为梗阻近段结肠扩张及积气、积液，稀钡灌肠造影可提示梗阻的部位及肠管狭窄或缺损;(6)结肠癌的CT表现有：肠内肿块、肠腔狭窄、肠壁增厚、肠壁异常强化及癌性溃疡“火山口状”等。为了提高结肠癌早期诊治率，对有以下情况者高度怀疑本病需进一步作X线钡灌肠或结肠镜检查以明确诊断：(1)出现持续性腹部不适、腹痛、胀气，虽经治疗可缓解，但不久又再出现者;(2)排便习惯的改变，出现腹胀、便秘或两者交替出现;(3)大便中带血、黏液或脓液;(4)原因不明的体重下降、贫血及乏力等;(5)腹部可触及可疑的包块者。检查前注意禁服泻药，以免加重梗阻。

　　3.2 结肠癌致急性肠梗阻的治疗 由于回盲瓣的单向关闭作用，结肠癌引起的急性梗阻是一种闭袢式的梗阻，结肠高度膨胀，影响肠壁血液循环，导致肠壁坏死穿孔，出现严重的粪汁性腹膜炎，使死亡率大为增加。另外，梗阻后肠壁的通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起感染中毒性休克[3]。故本病一旦确诊或高度怀疑，均应尽早手术治疗。我们认为，在条件允许的情况下，可先给予非手术治疗，如1～3 d不能缓解或病情恶化者应及时手术。即使保守治疗后梗阻完全缓解，也要进一步进行相关检查，以排除肠道肿瘤的可能。手术目的是解除梗阻，切除原发肿瘤，改善患者生活质量。结肠癌致肠梗阻急诊手术的危险相关因素主要与病期、合并症及患者术前身体状况有关，年龄不应成为限制手术方式及范围的主要原因。对右半结肠癌引起的急性肠梗阻选择I期切除吻合术已基本取得一致意见，左半结肠癌所致梗阻采取何种术式尚有争议[4]，多数主张按传统的分期手术。近期也有不少学者提出，在充分的术前准备、术中清洗肠道、术后应用抗生素后，I期切除吻合的安全性高、吻合口瘘发生率并不增加[5]。本病不论病变部位如何，都应根据患者全身情况和对手术的耐受能力不同而选择不同的术式。在保证手术安全性和挽救生命的前提下，以力求切除原发肿瘤、解除梗阻、改善患者生活质量为原则。对于符合下列情况者可考虑I期切除吻合术：(1)全身情况较好，无严重合并症;(2)梗阻肠管血运良好;(3)肠腔扩张、水肿不严重;(4)术中肠管减压或肠灌洗能使肠道清洁。对于全身情况较差，重度贫血、低蛋白血症和心肺等重要脏器合并病变，肠壁水肿明显者，手术宜简便、快速、有效、安全，不应勉强行I期切除吻合。多数学者建议行I期根治性肿瘤切除、远近端结肠造口或行Hartmanns手术[6]。另外加强围手术处理，积极处理各种合并症，同时注意应纠正术前电解质紊乱、酸碱失衡。术后心电监测、加强抗感染和支持疗法，纠正贫血、低蛋白血症及肠道营养的运用等措施是成功救治此类患者的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 孙世良，温海燕，张连阳.现代大肠癌诊断与治疗[M].重庆：重庆出版社，2005.375-379.

　　[2] Yang LN. The rectum touch is important method to avoid emoneous diagnosis and malpractice[J]. Chin J Oncol，2003，16(4)：265.

　　[3] 蓝祥海，万礼仪，权 毅，等.左半结肠梗阻外科治疗的有关问题探讨[J].中国现代医学杂志，2006，16(2)：305.

　　[4] 郁宝铭，左半结肠急性梗阻的术式选择[J].临床外科杂志，2000，8(2)：73.

　　[5] 王 秩，左半结肠癌致梗阻的外科处理[J].中国误诊学杂志，2006，6(3)：510.

　　[6] Hsu TC. Comparision of one-stage resection and anastomosis of acute　complete obstruction of left and right colonJ[J]. Am J Surg，2005，189(4)：384-387.