外科治疗甲状腺功能亢进39例临床分析

　　作者：姜波 王宇光 作者单位：扎兰屯市医院普外科，内蒙古呼伦贝尔 162650; 内蒙古医学院第三附属医院普外科

　　【摘要】 目的：探讨在甲状腺功能亢进的外科治疗中，如何有效避免损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺，避免术后甲状腺功能亢进复发以及甲状腺功能减退的发生。方法：回顾性分析39例实施治疗的甲状腺功能亢进症患者的临床资料。结果：1例术后第4年死于急性心梗;1例术后第2年死于高血压脑出血;4例患者出现喉返神经损伤，占10.2%(4/39);7例患者术后发生手足抽搐，占17.9%(7/39);3例患者术后甲状腺功能亢进复发，占7.7%(3/39);9例患者术后发生甲状腺功能减退，占23.1%(9/39)。结论：在对甲状腺功能亢进症的患者施行双侧甲状腺大部分切除术时，动作要轻柔、细致，尤其是在游离甲状腺上、下极的时候，牵引的力量不应过大、过久，动作一定要轻，否则易导致喉上神经或喉返神经的牵拉损伤;结扎甲状腺下动脉的患者手足抽搐的发生率要明显高于未结扎甲状腺下动脉的患者;保留甲状腺组织的多少是决定手术效果的主要因素，结扎甲状腺下动脉者一般保留4~6g甲状腺组织为宜;未结扎甲状腺下动脉者则应保留2~4g为佳。

　　【关键词】 甲状腺功能亢进;手术治疗

　　甲状腺功能亢进(甲亢)是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起血液循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤三种。其发病原因迄今尚不完全清楚。甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是最常用而且有效的治疗方法，它能使90%~95%的病人获得痊愈，但尚存在一些不足之处。手术的常见并发症有喉上神经、喉返神经损伤，甲状旁腺损伤，甲状腺功能亢进复发，甲状腺功能减退。本文回顾性分析了39例甲状腺功能亢进症患者手术治疗的临床资料，并结合文献讨论、分析手术方法。

　　1 临床资料

　　我院在1996年1月至2004年1月间，为39例甲状腺功能亢进症患者施行了甲状腺大部切除术。39例患者根据其临床表现、甲状腺功能检查，结合甲状腺B超均明确诊断为原发性甲亢;其中男性4例，女性35例;年龄34~62岁。甲状腺均为弥漫性肿大， Ⅱ度肿大30例，Ⅲ度肿大9例。术后病理回报均为弥漫性甲状腺肿，全部患者随访至今。

　　2 手术方法和结果

　　39例患者均行甲状腺大部分切除术，保留的腺体重约2~8g。结扎甲状腺下动脉的患者30例，未结扎甲状腺下动脉的患者9例。1例患者术后第4年死于急性心梗。另1例患者术后的第2年死于高血压脑出血。在结扎甲状腺下动脉的30例患者中，3例患者术中即出现声音嘶哑，但显露喉返神经未见断裂，考虑为游离甲状腺下动脉时牵拉甲状腺下极而引起的牵拉伤，或游离甲状腺下动脉时挫夹了喉返神经，分别于术后3周、6周、4个月后恢复;6例患者术后1~4天内出现手足抽搐,但切除标本中未发现甲状旁腺，经给予钙剂治疗后症状均缓解;无甲状腺功能亢进复发者;7例患者分别于术后1~5年内出现甲状腺功能减退，现均给予口服左旋甲状腺素片治疗。在另外一组未结扎甲状腺下动脉的9例患者中，1例患者在术中缝合甲状腺残余腺体的时候突然出现声音嘶哑，考虑缝合时损伤了喉返神经，立即拆除了缝线，略有缓解，2周后完全恢复正常;1例患者在检查切除的标本时发现切除了一枚甲状旁腺，遂将其埋植于胸锁乳突肌中，术后第3天患者出现手足抽搐，给予葡萄糖酸钙静推，1周后停药未再出现手足抽搐;3例患者分别于术后1、3年再次出现甲状腺功能亢进，均给予放射性碘剂治疗;2例患者分别于术后2、4年出现甲状腺功能减退，给予口服左旋甲状腺素片治疗。

　　3 讨论

　　甲状腺功能亢进的病因及发病机制至今尚未完全阐明。循环血中甲状腺素的异常增多是甲状腺功能亢进的本质[1]，全身的代谢亢进是甲状腺功能亢进的主要特征。双侧甲状腺大部切除术对中度以上的甲状腺功能亢进仍是最常用的、有效的治疗方法，总有效率可达90%~95%[2]。随着手术方法的改进、监护治疗的发展以及综合治疗水平的提高，甲状腺功能亢进手术的死亡率已降至1%以下[2]。然而双侧甲状腺大部切除术仍然存在着一些不足之处，约有0.5%的病人发生喉返神经的损伤，4%~5%的病人出现甲状腺功能亢进复发，还有一部分患者会出现甲状腺功能减退。有文献报道，喉返神经损伤的发生率约为0.5%。其损伤的方式为：横断、缝扎、挫夹及牵拉[2]。我们的体会是切断的发生率要低一些，相比较而言缝扎、挫夹和牵拉的发生率要高一些。本组39例患者中有4例发生喉返神经的损伤，其中3例为游离、结扎甲状腺下动脉时牵拉甲状腺下极力量较大、持续时间较长而引起的，分别于术后3周、6周、4个月后症状完全消失;另1例患者未结扎甲状腺下动脉，在术中缝合甲状腺残余腺体的时候突然出现声音嘶哑，考虑缝合时损伤了喉返神经，立即拆除了缝线，略有缓解，2周后完全恢复正常。因此在手术中，轻柔、细致的操作至关重要，切忌盲目钳夹、缝扎，尤其是在有活动出血的时候更要小心。若视野不清，则行压迫止血后直视下确切止血，而且禁忌用电凝止血。在游离甲状腺上、下极的时候，避免长时间用力持续牵拉，可有效避免神经的牵拉损伤。在缝合甲状腺残余腺体的时候，由于所剩的腺体较少，在缝合的时候进针不宜过深;否则易将喉返神经缝扎。本组有1例即考虑因进针过深而缝扎了喉返神经，及时发现进行了处理，没有造成严重的后果。另外楔形切除腺体有利于残余腺体的缝合，且缝扎喉返神经的机会较小。本组中有1例患者在检查切除的标本时发现1枚甲状旁腺，遂将其埋植于胸锁乳突肌中，术后第3天患者出现手足抽搐，给予葡萄糖酸钙静推，1周后停药未再出现手足抽搐。术中楔形切除腺体时，尽量保留甲状腺背侧的被膜可有效避免损伤甲状旁腺和喉返神经。另有6例结扎了甲状腺下动脉的患者分别与术后1~4天内出现手足抽搐，经给予葡萄糖酸钙静推后症状逐渐缓解，考虑与甲状旁腺的缺血有关[3]。甲状腺的供应血管全部被离断、结扎，其残余腺体及甲状旁腺的血运无疑会受到影响。随着血液循环的重新建立以及甲状旁腺的增生，甲状旁腺的功能可逐渐恢复，未见永久性甲状旁腺功能丧失的报道[3]。因此我们主张不应该因担心残余腺体及甲状旁腺的血运而不结扎甲状腺下动脉，由此而增加甲状腺功能亢进复发的机会。另外残余腺体缝合过紧、过密亦可影响残余腺体及甲状旁腺的血运。因此术中要细致操作，彻底止血;缝合残留腺体时针距不宜过密。自开展甲状腺功能亢进的外科治疗至今，保留腺体的多少始终是甲状腺功能亢进外科治疗的核心问题。还有的作者提出结扎甲状腺下动脉的问题以及切除甲状腺峡部和锥体叶的问题。但我们认为保留组织的多少仍是影响术后甲状腺功能的主要因素。有文献报道：残留腺体约为2~4g时，甲状腺功能减退的发生率可达45%以上;若残留的腺体约为8~10g，则甲状腺功能减退的发生率可降至20%以下[4]。本组中有3例患者分别于术后1年、3年甲状腺功能亢进复发，考虑与保留腺体多、未结扎甲状腺下动脉有关。这3例患者保留的腺体均接近于8g，因此我们认为保留的腺体过多仍是甲亢复发主要因素。本组患者中有9例分别于术后1~5年内出现甲状腺功能减退，其中有7例结扎了甲状腺下动脉;2例未结扎甲状腺下动脉,但这2例患者保留的腺体少，约2g。由此可见，是否结扎甲状腺下动脉与术后甲状腺的功能有关;但并不是主要因素，其主要因素仍然是保留腺体的多少。总的原则是宁少切勿多切;对于结扎甲状腺下动脉的患者，保留的腺体大概在4~6g为宜，约为拇指末节大小;对于不结扎甲状腺下动脉的患者，保留的腺体大概在2~4g为宜，约为环指末节大小。

　　【参考文献】

　　[1] 马长华，陈振声，冯庆，等.甲状腺次全切除术1 072例总结[J].中华外科杂志，1996，34(9)：574.

　　[2] David C，Sabiston JR.克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：514.

　　[3] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：339-341.

　　[4] 蓝瑚，夏穗生.外科手术失误及处理[M].昆明：云南科技出版社，1998：12-17.