外伤性脾破裂42例诊疗分析
发表时间：2010-08-10 浏览次数：514次
作者：王瑞军 宋志春 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院普外科,内蒙古包头 014010
关键词：外伤性脾破裂
外伤性脾破裂在腹部外伤中最为常见[1]。我科自2002年1月至2005年12月共收治外伤性脾破裂42例，经积极治疗，疗效满意，现将诊断与治疗体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，男性37例，女性5例，年龄7～62岁，平均31.6岁，其中20～40岁38例，占90.5%。伤后30min到12d就诊，平均1.6d，住院3～52d，平均24d。
1.2 损伤原因、程度
交通事故20例，占47.6%;殴击伤12例，占28.6%;坠落伤6例，占14.3%;挤压伤3例，占7.2%;刀刺伤1例，占2.3%。闭合性损伤者39例，开放性损伤者3例;严重脾损伤Ⅲ级(不规则破裂，脾门受损或脾部分离断[2])和Ⅳ级(脾广泛破裂，被膜广泛剥脱，脾蒂主干受损或离断[2])29例，轻度脾损伤13例。
1.3 合并症情况
本组单纯脾破裂者31例，合并其它脏器损伤者11例。合并症中肾挫裂伤18例，肋骨骨折者13例，颅脑损伤5例，腹膜后血肿8例，四肢骨折者11例，创伤性湿肺者6例，骨盆骨折者4例，腰椎骨折者2例，胃、肝、肠破裂者各1例。
1.4 临床表现
42例均有腹痛，有腹膜刺激征者38例;腹腔诊断性穿刺42例，阳性29例，阴性13例。术前B超诊断42例，阳性27例，阴性15例。入院时合并休克者18例，术中发现腹腔内积血200～2 600mL，平均1 200mL。
1.5 治疗方法
本组42例，行脾切除者22例，脾部分切除者5例，脾修补者4例，保守治疗11例。
2 结果
本组42例治愈40例，占95.2%;死亡2例，占4.8%，其中1例死于失血性休克，1例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 早期诊断
脾破裂具有创伤重、病情变化迅速、症状重、出血多、易休克、危及生命的特点，所以及时准确的诊断是抢救成功的关键[3]，而病史的遗漏、查体不够仔细、合并症的掩盖是漏诊、误诊的重要原因。所以，一定要仔细询问病史，认真查体。同时腹腔诊断性穿刺仍是有助于早期诊断的简捷的方法，应给予足够的重视。本组一次穿刺阳性率为70%。陈小春等[1]报道多部位多次反复穿刺可以提高阳性率，可达94.9%。B超、CT对确定脏器损伤、发现腹腔内积液较为可靠，但其准确率与操作人员的水平有直接的关系，所以不能过分依靠B超、CT检查。应结合病人的生命体征、腹部体征、及血常规化验等的变化以及反复腹腔穿刺的结果作出综合的分析与判断，这对于有合并症者和老年患者要特别注意。
3.2 积极治疗休克
出血性休克是外伤性脾破裂的重要死亡原因。本组有1例直接死于失血性休克。因此，抢救外伤性脾破裂的重点在于纠正出血性休克，有效进行液体复苏，建立快速静脉通道，必要时行颈内静脉、锁骨下静脉切开置管。快速补充血容量，成分以平衡液、全血为宜，对于经过抗休克治疗效果不佳的患者，要同时积极准备手术，边抗休克边手术。
3.3 治疗方法的选择
一个世纪以来，对脾破裂的处理原则为一旦确诊，必须手术切除，但随着医学的发展和监护手段的不断完善，尤其是近20年来，随着人们对脾外伤修复机制认识的逐渐深入和高质量成像设备的应用，国内外对闭合性脾破裂采用非手术治疗屡获成功[4]。一般来说，轻度脾破裂腹腔内出血不多、休克不重或无休克表现，多数可通过非手术治疗获得痊愈。若出现以下情况应及时采取手术治疗：(1)生命体征不稳定或不好转;(2)腹腔内游离液体增多，逐渐出现腹胀;(3)不排除空腔脏器破裂。总之，非手术疗法不能成为保脾的主要手段。重度脾破裂者一般腹腔内出血多、休克明显，应积极手术治疗。至于是否保脾，应根据术中情况而定。葛国祥等[5]认为保脾手术应严格掌握手术适应证，抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越保脾。乔海泉等[6]认为在条件允许情况下尽量保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观。黄洁夫等[2]认为保脾手术后要严密观察随访病人，任何一种手术都不是尽善尽美的，都不是决对安全无并发症的，保脾手术也不例外，术后必须注意观察随访病人。表浅的单纯脾破裂可行脾修补术。若脾脏严重破裂，或脾蒂严重断裂，宜行脾切除术。
3.4 合并症的处理
本组有1例因颅脑、胸外伤致多脏器功能衰竭而死亡。因此，要对病人伤情有一个整体的概念，优先、积极处理可能致命的颅脑、胸部外伤、骨盆骨折等。这种复合伤在交通事故中最多见，不能漏诊，需相关科室密切合作，才能最大可能地使患者得到及时、有效的治疗。
【参考文献】
[1] 陈小春，张桂英，余小舫.外伤性脾破裂的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2004，16(3)：200-201.
[2] 黄洁夫，梁力建，汪谦.腹部外科学[M].北京.人民卫生出版社，2001：1541-1543.
[3] 张谊国，张国军.外伤性脾损伤60例临床分析[J].腹部外科，2002，15(2)：93-94.
[4] 张存，崔祥宾，徐伽初.闭合性脾破裂39例非手术治疗体会[J].腹部外科，2002，15(2)：91-92.
[5] 葛国祥，高志海，毛经民，等.脾外伤129例的诊治分析[J] .中华普通外科杂志，2005，20(11)：716-717.
[6] 乔海泉，代文杰，刘冰，等.脾损伤的脾保留手术-10年经验总结[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(6)：343-345.
