急性胰腺炎132例临床疗效观察

　　作者：徐忠 作者单位：江苏省海门市第二人民医院,江苏 海门 226121

　　【摘要】 目的:探讨急性胰腺炎的治疗方法及手术方式、手术时机。方法:总结收治的急性胰腺炎132例，其中16例符合重症急性胰腺炎诊断标准。治疗采用单纯内科保守治疗124例，手术8例。手术方法有胰腺坏死病灶清创、切除，胰腺周围引流术，胰腺被膜切开减压加胰腺周围引流术，脓肿或囊肿引流术，单纯胆囊切除术;胆囊切除术加胆总管探查引流术，胆囊切除术、胆总管探查引流术加胰腺周围引流术等。结果:治愈好转率97.1%(129/132)，其中重症急性胰腺炎治愈好转率81.3%(13/16);死亡或病情恶化自动出院3例，死亡率18.7%(3/16)。结论:急性胰腺炎的治疗应全面而有系统，并在病程的各个阶段采取不同的治疗措施。应注意早期联合使用能穿透血胰屏障的抗生素。TPN虽不能改善重症急性胰腺炎本身的病理进程，但可帮助患者缩短恢复期。及时的手术可排出有害的酶性液体、清除胰腺周围坏死和感染组织，减少并发症的发生。对合并胆囊结石或胆总管结石者，应根据胰腺炎不同的病理类型选择适当的手术时机。

　　【关键词】 急性胰腺炎;治疗;手术方法;手术时机

　　急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症，其病情发展快，重症者预后凶险。我院1995.1～2004.12月收治急性胰腺炎132例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般材料 132例中，男60例，女72例，男女之比为1∶1.2;平均年龄53.5±15.3(16～82岁)。

　　1.2 病因与病理类型：胆源性60例，饮食因素24例，酒精性18例，原因不明30例。132例中有16例符合重症急性胰腺炎诊断标准[1]。

　　1.3 诊断方法 根据患者的症状(腹痛、腹胀、呕吐等)及体征(腹膜刺激征、腹部胀满、肠鸣音减弱等)、辅助检查结果作出诊断。本组采用的主要辅助检查方法有：血尿淀粉酶132例，B超检查110例，CT32例，腹部平片12例。

　　1.4 治疗方法 诊断明确后采用①禁食、胃肠减速压;②抑制胰腺分泌和抑胰酶药物的使用：③充分有效的扩容、改善微环境;④合理使用抗生素，预防感染;⑤积极的营养支持治疗;⑥纠正水、电解质、酸碱紊乱;⑦解痉药物的使用;⑧根据原发病与胰腺坏死、感染情况采取手术治疗。本组单纯使用内科保守治疗124例，采用手术方法的有8例。所采用的手术方法有：胰腺坏死病灶清创、切除加胰腺周围引流术1例;胰腺被膜切开减压加胰腺周围引流术1例;脓肿或囊肿引流术1例;胆囊切除术2例;胆囊切除术加胆总管探查引流术2例;胆囊切除术、胆总管探查引流术加胰腺周围引流术1例。重症急性胰腺炎早期均采取重症监护，包括①血氧动力学及持续血氧饱和度的监护;②全身感染状况的监护③全身代谢、水电解质及酸碱平衡的监护;④身体其他重要脏器功能的监测。

　　2 结果

　　本组132例中治愈或好转129例，死亡或病情恶化自动出院3例，治愈好转率97.1%(129/132)，其中重症急性胰腺炎治愈好转率81.3%(13/16),死亡率18.7%(3/16)。

　　3 讨论

　　急性胰腺炎患者的病情发展瞬息多变，但它的主要病理变化仍然是胰腺组织的自身消化。自身消化的病理变化进而可刺激周围组织引起急性炎症。由此产生、释放的毒素及胰酶、炎性介质可越过胰腺本身，对远离胰腺的实质性器官造成损害，甚至导致多器官功能衰竭[2]。因此，急性胰腺炎的治疗应全面而有系统，并在病程的各个阶段采取不同的治疗措施。

　　3.1 急性胰腺炎的早期治疗 绝对禁食,持续有效的胃肠减压,低流量给氧,同时根据患者病情的轻重缓急,选用或联合选用直接或间接抑制胰酶分泌及胰酶活性的药物如阿托品、5 Fu、善宁、思他宁、乌司他丁等，达到在急性胰腺炎的早期让胰腺得到充分的休息、减少分泌，阻断胰酶的合成、纠正低氧血症、降低胃肠压力、缓解疼痛的目的。在这一阶段，应注意保持胃管通畅，根据病情持续胃肠减压5～10d。胃肠减压方法简单但对缓解腹部胀痛等症状十分有效。急性胰腺炎的早期治疗还应重视的是：①充分有效的扩容：由于禁食时间长，大量胃液的丢失及大量体液渗透至腹腔和腹膜间隙及第三间隙，再加血管床扩张，通透性增加。急性胰腺炎早期常存在体内有效循环血量的严重不足，此时大量补充液体至关重要。因此，临床须进行充分有效的扩容，纠正水与电解质的紊乱，维持酸碱平衡。否则极易产生低血压和休克。根据量出为入的原则，每日补液总量可达6000ml以上，保证每日小便量1500～2000ml。一旦血容量得到纠正，必要时可给予小剂量速尿，以加速毒素排泄，减轻中毒症状。但对于老年患者与心功能不全的患者，仍应控制输液量与输液速度，以防急性左心功能衰竭[3]。②合理使用抗生素：应注意选择能穿透血胰屏障的抗生素，早期联合使用。同时，应合理安排好抗生素的输入时间，以维持有效血药浓度。有资料表明，尽管急性重症胰腺炎一周内的感染发生率5%～6%，但存活一周以上者，重症胰腺炎继发感染的发生率明显上升，感染成为其死亡的主要原因。而胰腺一旦发生感染，手术在所难免。所以，适时而及时地应用抗生素预防或减轻感染。本组治疗经验表明，强有力的预防性应用抗生素，使病人度过感染关，可明显提高病人的生存率。由于胰腺炎相当一段时间内，感染的威胁始终存在，而长期使用抗生素，势必造就一批耐药菌株，成为医院内感染的根源，所以目前一般认为，发病1～2周后，全身和局部病情程度好转即应停药，如病情不稳定，应适时更换抗生素种类。③应用新鲜血浆及白蛋白，能快速而有效地提高血液胶体渗透压，维持有效循环血量，并能增强患者的抗感染能力与组织愈合能力。④营养支持：急性胰腺炎由于禁食时间长，患者全身情况差，处于低蛋白血症状态，免疫功能低下，必须早期给予足够的营养支持。 TPN能迅速补充营养，纠正负氮平衡，提高机体抗病能力，并能使胰腺得到充分“休息”，早期的TPN虽不能改善重症急性胰腺炎本身的病理进程，但可帮助患者缩短恢复期[4,5]

　　3.2 重症监护 重症急性胰腺炎病情凶险，病情变化快，为及时了解患者的全身情况，应定时对患者的生命体征、意识状态及腹痛情况进行观察，并作好相应的记录、作出相应的处理。疼痛剧烈时可酌情使用解痉剂，必要时可肌注杜冷丁，但应仔细观察腹部体征的变化并将应用止痛剂后腹痛的改善情况详加记录。杜冷丁可引起支气管平滑肌痉挛及呼吸抑制，老年患者术后应严格限量使用。有实验表明，分别给予年轻和老年患者肌注度冷丁1.5mg/kg体重，其血清浓度后者明显为高[3]。急性胰腺炎监护的重点为：①血压、脉搏及尿量。②血氧动力学及持续血氧饱和度。③全身代谢、水电解质及酸碱平衡。④重要脏器功能的监测。⑤全身感染状况。⑥定期复查B超或CT，必要时行床边B超、床边胸片检查了解病情的进展情况[6]。

　　3.3 手术时机 重症急性胰腺炎并发感染经采用非手术治疗无改善者，应及时作感染的坏死组织清除术，以防止和减少并发症的发生。但如何判断胰腺组织是否确实发生细菌感染较为困难，一般认为以下情况将有助于感染的诊断：①有感染的临床症状，包括腹痛，体温>38.5℃并持续在3d以上，血白细胞计数明显升高;②有感染的体征，包括腹部明显压痛和肌紧张，有压痛的腹部包块;③腹腔穿刺物细菌学检查阳性;④CT或腹部平片发现坏死组织内有气泡存在;⑤经B超、CT引导穿刺胰腺及周围组织细菌学检查阳性。

　　3.4 手术方式 手术的目的是清除和排出有害的酶性液体和清除胰腺与周围的坏死和感染组织，防止和减少并发症的发生[7]。常用的手术主要包含以下几项内容：胰腺及周围坏死组织清除(清创术)，胰腺规则性部分或全切除术、胰腺周围引流术等。有时可结合使用灌洗引流术，即通过坏死组织清除区域放置有效的引流管(如三腔管滴注灌洗)，使有害的酶性液体得到稀释，并和坏死组织脱落的碎片一起被加速排出。鉴于胰腺炎发生发展的特殊性，手术后给予恰当的引流有其特殊的意义。在不少情况下，单纯使用引流术即可达到手术目的，引流物的数量及放置部位可根据胰腺坏死范围及感染程度的不同作出不同的选择。对感染程度较轻、范围较为局限者，仅需在小网膜囊内、胰头或/和胰尾处各放置一根引流管作持续灌洗或负压吸引，创口也无需敞开。对坏死范围大、感染严重者，除作上述引流外，必要进对胰腺部位的创口还要部分敞开。以往常用的胰腺创口“栽葱式”引流，由于烟卷引流物易导致霉菌生长，目前已基本废弃不用，而代之以由15根左右带有多个侧孔的乳胶管组成的一个灌洗及吸引系统置放于敞开的创口部位，在每根乳胶管内均放置2根细塑料管，分别作持续灌洗和持续吸引。对重症急性胰腺炎后期因胰腺假性囊肿感染或胰腺脓肿需手术引流者，术后以放置三腔管灌洗引流最为有效，待脓腔缩小形成窦道后仅用单腔引流并逐步向外拔除引流管。对确已发生坏死的一些散在表浅的胰腺病灶，可通过刮匙、刀柄、手指等将其逐一挖除。对胰腺实质坏死范围较大且病灶较为集中者，则可根据坏死范围，选择规则性胰腺部分切除术。以上手术方法可单独、也可联合使用，目的是清除坏死组织、充分引流，以减少感染、减少机体对毒素的吸收。

　　3.5 合并胆石的处理 急性胰腺炎患者常同时合并存在胆囊结石或胆总管结石，对此类患者如何处理，如何选择适当的手术时机至今仍有争论。我们体会，对胆总管结石合并胆源性胰腺炎者，一旦以胰腺为主的症状减轻，胆管炎的症状逐渐突出，应尽早手术作胆总管探查及引流。对胆囊结石合并水肿性胰腺炎者，待胰腺炎症状好转，在同一次住院期内，应安排行胆囊切除术。而对胆囊结石合并重症急性胰腺炎者，则应在胰腺症状彻底好转6～8周后方可考虑手术。手术过早，可能因腹腔粘连、解剖不清，导致手术并发症。甚至诱发胰腺炎的复发。

　　【参考文献】

　　1 马凤藻,游凯涛.重症急性胰腺炎119例治疗分析[J].中华普通外科杂志，1999，11(6)：1415

　　2 张平平,杜金郎,王金龙.肿瘤坏死因子对急性坏死性胰腺肠道屏障的影响及生长抑素的作用[J].消化外科 ,2002，1(5)：318319

　　3 马利林.老年急性胰腺炎的临床研究[J].现代临床普通外科，1996，1(4)：200201

　　4 张宝良，郭世盛.急性坏死胰腺炎的营养支持[J].辽宁医学杂志，1994，8(4)：180181

　　5 马利林,陈玉泉.脂肪乳剂在急性出血坏死性胰腺炎术后营养支持中的应用[J].交通医药,1995，(9)2：1214

　　6 杨芳,王惠,涂建华.重症急性胰腺炎非手术治疗的护理体会[J]，中国新医药,2003，2(5)：107

　　7 瞿传夫,李维勤,虞文魁.急性胰腺炎腹腔渗出液特征与预后的临床观察[J].肝胆胰外科杂志，2004，16(4)：296297