疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝体会

　　作者：戚建芬 谢 曦 李明珍 张德芳 作者单位：贵州省黔南州医院普外科，贵州 都匀 558000

　　【摘要】 目的:评价疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝修补中的应用效果。方法:对40例老年腹股沟疝患者全部采用mesh-plug定型产品行疝环充填式无张力疝修补术。结果:与传统疝修补手术比较，疝环充填式无张力疝修补术有明显的优越性，手术指征宽，手术操作简便，术后并发症少，恢复快，复发率低。结论:疝环充填式无张力疝修补术符合老年人的解剖特点，可作为治疗老年腹股沟疝的首选方法。

　　【关键词】 无张力疝修补;老年人;腹股沟疝

　　The Clinical Experience of Treating Senile Inguinal Hernia

　　with the Mesh & Plug Hernia Repair

　　QI Jianfen,XIE Xi,LI Mingzhen,et al

　　Department of General Surgery,Qiannan Hospital,Duyun,558000,Guizhou China

　　【ABSTRACT】 Objective:To investigate the clinically applied effects of mesh-plug tensionfree hernioplasty in treating senile inguinal hernia.Methods:40 patients with senile inguinal hernia were performed with meshplug approved products,which are manufactured by American Bard Company.Results:The mesh & plug hermia repair had greater effects than that of traditional hermia repair procedure,such as wider surgical indication,easier surgical performance,fewer complications,quicker recovery and lower recurrence. Conclusion:Meshplug tensionfree hernioplasty is a perfect surgical operation manner. It is especially suitable to the elderly inguinal hernia.

　　【KEY WORDS】 Tensionfree hernioplasty;Elder;Inguinal hernia

　　随着我国人群预期寿命的增高，老年腹股沟疝的发病率明显增高，传统的疝治疗方法由于存在非生理性的缝合致术后局部张力高的问题，病人术后恢复慢，复发率高。80年代末美国Rutkow首创疝环充填式无张力修补术(Plug Mesh hernia repair),纠正了传统手术的缺陷，使手术并发症及复发率明显降低。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003.11～2004.11月共收治老年腹股沟疝患者40例，年龄60～81岁，平均70岁;男性39例，女性1例;斜疝37例，直疝3例，其中双侧疝5例，复发疝2例;同时伴有心脑血管疾病、老年慢性支气管炎、前列腺肥大、肥胖、癌肿术后及不同程度便秘者31例。

　　1.2 修补材料 美国巴德公司生产的聚丙烯疝环填充物及网片。包括Perfix填充物和Bard补片。

　　1.3 手术方法 40例全部采用硬膜外麻醉手术。选择腹股沟的常规疝切口约4cm左右，按传统手术切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜上下无须广泛分离，显露精索后找到疝囊，向上高位游离至见到腹膜外脂肪，再游离精索，疝囊较小时无须打开，斜疝者将疝囊直接推入内环口，直疝则推入直疝三角;较大时需横断疝囊体，远端旷置不作处理，近端结扎，但不要高位结扎，使大疝囊变成小疝囊，再将“小疝囊”推入疝环口，将Perfix充填物填至疝环口内，充填物外瓣与疝环固定4～6针，要求固定可靠，深度应与腹横筋膜持平。提起精索，于精索后平铺网状补片，覆盖整个腹股沟管，四周固定，其外方确保与腹股沟韧带缝合，下方与耻骨区腱膜组织缝合。

　　2 结果

　　手术均一次成功，手术时间最短25min，最长80min，平均42min。术后伤口常规盐袋压迫4～6h后可下床活动。伤口疼痛明显轻于张力性修补术，少数耐受差者肌注镇痛剂或口服止痛片即可。手术安全，无一例引起并发症或加重原疾病。全部病例一周左右痊愈出院，无一例伤口感染，随访1～12月;术后4d复发1例。

　　3 讨论

　　老年人腹股沟疝的发病率一直很高，约占疝手术的34%。治疗老年腹股沟疝一直是普外科重点之一。其主要原因与老年人常合并有肺心病、老年慢性支气管炎、前列腺肥大、便秘、肥胖等腹压增高的慢性疾病及腹壁组织日趋衰退有关。以往对该类病人只能采用传统的有张力的Bassins和McVay等方法进行手术，但如果合并的疾病重或年龄过大，则多放弃手术采用保守治疗，给该类老年病人的生活质量带来明显影响。传统手术的主要缺陷在于：(1)用邻近的已有缺陷的组织修补后壁，使疝修补术后更易复发;(2)联合肌腱与腹股沟韧带之间的缝合，既是不同组织间的缝合，又是不在同一解剖位置上的组织间的强行拉拢缝合，结果张力很大，不能产生真正的愈合，术后恢复过程慢，尤其对那些伴有其它合并症者，更易加重原有合并症及更多地出现术后相关并发症，且短期复发率高达10%～15%[1]。

　　自1989年Rutkow首先开始用网状圆锥形材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术，经2000多例6年多的观察，术后并发症发生率<1%，术后复发率原发疝为0.1%，复发性疝为2%。其优点在于真正达到了外科手术所要求的无张力，手术不作广泛剥离、损伤小、手术时间短、术后基本不痛、下床早、并发症少及复发率<1%。对于老年人和(或)伴有其它合并症无法耐受传统张力修补术的病员，此术式为最佳选择。如不能耐受麻醉亦可采用局麻进行手术，扩大了老年人疝手术适应证[2]。

　　本组有一例术后短期复发与开展手术早期经验不足、网塞及补片固定不妥有关，结合开展疝充填式无张力疝修补术治疗老年腹股疝以来，手术要领不断完善，我们总结了几点体会:(1)熟悉腹股沟区的层次及解剖结构，避免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经及生殖股神经;(2)网塞应放置在腹膜前间隙，高位游离疝囊的关键是切断沾附于疝囊颈的腹横筋膜，修补直疝时，必须完全切开疝囊颈部的腹横筋膜，使腹膜前脂肪突出，从而建立进入腹膜前平面的开口，网塞置入疝环后，必须与腹横筋膜固定缝合4～6针，最好与附着于髂腰筋膜与耻骨上支之间的髂耻束缝合[3]。如果只是简单的将薄弱的腹横筋膜内翻，充填物会悬浮在薄弱组织顶部，当患者腹内压增高时会出现网塞浮移;(3)充填式疝手术复发的主要原因是未将平片补片固定在耻骨面组织上，因此强调此术式及其重要的修补操作步骤是将平片补片固定在耻骨面组织上，这与传统手术类似;(4)充填式无张力疝修补术不能行疝囊高位结扎，内翻的疝囊在一定时间会退化，如疝囊大，可将其横断，缝闭残端将大疝囊变为小疝囊，内翻疝囊后应给充填物足够的空间，而传统手术高位结扎疝囊是最重要的一个步骤;(5)应根据内环大小对网塞内层花瓣进行修剪，避免网塞过大引起的不适，平片可适当修剪，上缘应超过弓状下缘2～3cm，下缘在精索下方超过耻骨结节1～2cm，底面与腹横筋膜在一个水平，加强Hessel bach三角，以防直疝发生;(6)在精索后方放置网片时，应避免放置在神经暴露部位，网片裂孔不宜包绕精索过紧，避免缺血性睾丸炎和睾丸萎缩;(7)术后应盐袋压迫切口6～12h，使补片与组织能紧密贴合和防止血肿，减轻术后切口的隆起感;(8)高龄腹股沟疝患者行充填式无张力疝修补术后应常规预防性使用抗生素，首选青霉素;(9)积极处理原发病;(10)根据文献的报告及巴德公司建议，因疝嵌顿后造成局部组织水肿，为感染的好发因素，我们将嵌顿疝列为补片修补术的相对禁忌证。

　　综上所述，我们认为疝环充填式无张力疝修补术是腹股沟疝的最合理术式。尤其对老年人和(或)伴有其它合并症、不能耐受传统手术或麻醉及复发疝者，可作为老年腹股沟疝的首选术式。

　　【参考文献】

　　1 马颂章.无张力疝修补手术进展[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):564

　　2 肖晖,关山,崔志刚,等.疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用[J].中国实用杂志,2001,21(2):8283

　　3 王涛,黎沾良.腹股沟疝手术神经损伤的预防和治疗[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):6870