提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识

提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识作者：王宇卉，邵福源    作者单位：200125上海市浦南医院神经内科（王宇卉）；第二军医大学长征医院神经科（邵福源） 　　维生素B12缺乏在临床上颇为常见，其发生率随年龄增长而增加［1］。据统计在发达国家社区老年人维生素B12缺乏的患病率为120‰［15］，而住院老人患病率则高达300‰～400‰［6］。维生素B12缺乏在早期常因症状轻微而被忽视，其实，维生素B12缺乏除了可引起巨幼红细胞贫血外，还可导致诸多神经精神症状，影响患者的正常生活和工作，甚或致残；如能及时诊断，及早给予补充维生素B12治疗，则可阻止病情进展，甚或逆转病情［7］。预计随着社会老龄化程度的日趋严重，维生素B12缺乏者将会愈来愈多。因此，对维生素B12缺乏的诊治研究具有重要的现实意义，应引起足够的重视。1  维生素B12的吸收过程    维生素B12是化学结构最为复杂的维生素，人体自身不能合成，故其来源完全依靠食物（主要是动物蛋白）供应。维生素B12摄入后通过一系列复杂的过程被吸收：食物蛋白进入胃内，在酸性环境中被解离而释出维生素B12；后者游离后与壁细胞及涎细胞所分泌的R蛋白结合，形成维生素B12R蛋白复合物进入小肠上段。在小肠碱性环境中，该复合物被胰酶溶解，使维生素B12游离，并与壁细胞分泌的内因子（IF）结合。维生素B12IF复合物运行至回肠末端后，与黏膜上皮细胞的受体（cubilin）结合，使维生素B12游离而被吸收入血液。尚有极少部分（约1％）游离维生素B12的吸收并不依赖于内因子，而是在小肠通过弥散作用进入血液循环。维生素B12进入血循环后与其转运体运钴胺蛋白（TC）Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ结合，通过门脉循环被转运到肝脏和全身其他组织。其中TCⅡ数量微少（约占10％），但转运作用最强。嗣后，维生素B12TC复合物通过细胞表面TC受体介导的内吞作用被摄取；随之溶酶体酶类降解TC，使维生素B12游离。游离出的维生素B12在线粒体和胞质内经酶促反应分别转化为其活性形式腺苷钴胺和甲钴胺，后两者作为辅因子分别使甲基丙二酰辅酶A（CoA）转化为琥珀酰CoA，使同型半胱氨酸（Hcy）转化为蛋氨酸［2］。一旦维生素B12缺乏，则使以上反应受阻，从而导致甲基丙二酰CoA及其水解产物甲基丙二酸（MMA）以及Hcy水平增加。2  引起维生素B12缺乏的因素    维生素B12吸收过程中任何环节发生障碍均可引起维生素B12缺乏，大致上有以下诸原因。　　2.1  食物中维生素B12不足  成人维生素B12的日需求量约为2～5 μg，而通常每日能从食物中摄取维生素B12 5～15 μg，因而完全能满足需要。此外，体内维生素B12的储藏量很大，尤其肝脏，其储备高达2～5 mg。因此，既往健康者即使饮食中维生素B12完全缺如，要5～10年后才会出现维生素B12缺乏；而严重吸收不良者，在维生素B12供应良好的情况下，要经过2～5年才会罹患维生素B12缺乏［2］。因此，临床上因营养不良所致维生素B12缺乏者甚少，即使在老年人群也不足5%；通常仅见于长期素食，并伴有吸收不良（如酗酒）者［2］。因此，营养不良并非维生素B12缺乏的主要原因。　　2.2  食物中维生素B12吸收不良  食物中维生素B12吸收不良是老年人维生素B12缺乏的首要原因，约占60％～70％。 其主要病因为萎缩性胃炎所致的胃酸缺乏，使维生素B12不能从食物蛋白中解离出来，导致能被吸收的游离维生素B12减少［2］。据统计80岁以上老年人中约有40％罹患萎缩性胃炎，不少与慢性幽门螺杆菌感染有关，因而老年人易患维生素B12缺乏。其他导致维生素B12吸收不良的因素颇多，但除了IF缺乏（见下述）外，均少见，如胃次全切除术（使胃酸缺乏）、胰腺炎（使维生素B12R蛋白复合物在小肠内不能被溶解）、肠内微生物繁殖或绦虫感染（使维生素B12消耗）、长期应用双胍类降糖药物或H2受体拮抗和质子泵抑制类制酸剂（影响维生素B12从食物中解离）、小肠末端黏膜病变（使维生素B12吸收障碍，如Crohn病、淋巴瘤、结核、淀粉样变性、硬皮病、Whipple病、无丙球蛋白血症、乳糜泻等），以及引起维生素B12吸收障碍的其他疾病(如人类免疫缺陷病毒感染、多发性硬化等)［2,8］。　　2.3  恶性贫血  恶性贫血是维生素B12缺乏的经典原因，占老年人维生素B12缺乏的10％～20％。该病是一种自身免疫性疾病，主要由细胞免疫介导，造成胃黏膜，尤其胃底黏膜破坏，导致IF缺乏而致病；患者体内并存在壁细胞抗体和IF抗体，分别使H+/K+ATP酶的α和β亚基与IF功能障碍［9,10］。恶性贫血壁细胞抗体的检测敏感性高达85％～90％，但特异性为50％；而IF抗体尽管敏感性仅为50％，特异性却高达98％，因此检测阳性是可靠的诊断指标。此外，患者并有反馈性胃泌素增多，其检测敏感性>80％，而特异性<50％［7］。    恶性贫血常与其他自身免疫性疾病共存，如甲状腺功能减退、Addison病和干燥综合征等，肿瘤（如胃癌和淋巴瘤）的发生率也增高。因此，对恶性贫血患者应定期（每3～5年）进行内镜检查，并进行多处活检，以及早发现恶性肿瘤［2］。　　2.4  遗传性维生素B12代谢障碍  某些遗传病或因体内缺乏运钴胺蛋白Ⅱ，使维生素B12吸收障碍，或因细胞内缺乏维生素B12代谢必需的酶，引起维生素B12缺乏。这些疾病通常见于新生儿，而老年人则少见［2,9］。　　2.5  其他原因  麻醉剂氧化亚氮可氧化维生素B12使之减少，并引起蛋氨酸合酶失活。常规手术因吸入氧化亚氮量少且为时短暂，一般不引起维生素B12缺乏症状；但长期接触或短时大量吸入则可导致严重的神经症状［9］。此外，维生素B12储备量低者术后发生神经功能症状的几率明显增高。3  维生素B12缺乏引起神经功能障碍的机制　　维生素B12缺乏通过多种机制损害神经功能。首先，维生素B12在体内介导两种重要的酶促反应，一是甲基丙二酰CoA转化为琥珀酰CoA，另一为Hcy转化为蛋氨酸。在后一反应中，甲钴胺作为蛋氨酸合酶的辅因子，将5甲基四氢叶酸的甲基转给Hcy使形成蛋氨酸。腺苷基化的蛋氨酸（S腺苷蛋氨酸，SAM）作为甲基的供体，参与诸多重要物质的甲基化过程，包括DNA、RNA、蛋白质、髓磷脂和诸多神经递质等。一旦体内维生素B12缺乏，则SAM生成受阻，导致严重的代谢障碍，引起神经髓鞘形成障碍和脱失等神经病变。其次，因转化受阻而积聚的Hcy通过刺激N甲基D天(门)冬氨酸（NMDA）受体和激活凋亡相关蛋白Bax和p53等机制产生细胞毒性作用，损害神经功能。第三，蛋氨酸合成障碍使甲基四氢叶酸不能转化为四氢叶酸，从而导致亚甲基四氢叶酸生成减少。后者是RNA前体脱氧尿苷酸（dUMP）转化为DNA前体脱氧胸苷酸（dTMP）的重要辅因子，其减少造成DNA合成受阻，使神经功能障碍，以上即所谓的“叶酸陷阱”假说。最后，维生素B12缺乏使S腺苷同型半胱氨酸（SAH）不易转化而积聚，后者是多种甲基转移酶的强力抑制剂，其数量减少势必导致甲基化过程受阻，影响神经细胞的正常代谢［10］。4  维生素B12缺乏性神经病变的临床表现　　维生素B12缺乏常引起神经功能障碍，其表现繁杂，轻重不一，且40%的病例缺乏贫血等“经典”症状［11,12］。神经病变涉及面颇为广泛，包括：（1）中枢神经系统，如痴呆、帕金森综合征及脑血管病等；（2）精神症状，如抑郁、精神分裂症样症状和躁狂（巨幼红细胞躁狂症）；（3）脊髓，如亚急性脊髓联合变性、共济失调及痉挛步态；（4）周围神经系统，如感觉性多神经病、感觉运动性多神经病、脑神经病（以视神经和嗅神经居多），以及自主神经病（主要影响排尿、排便功能）；（5）脊髓病合并神经病［13］。 可见，维生素B12缺乏的症状几乎涵盖所有的神经功能，而远非局限于经典的亚急性脊髓联合变性。5  维生素B12缺乏的诊断　　为阻止维生素B12缺乏性神经病变，必须对维生素B12缺乏诊断明确。　　5.1  早期维生素B12缺乏的诊断  临床上，凡遇贫血、有维生素B12缺乏相关神经精神症状、有胃肠手术史、长期应用降糖或制酸等药物及酗酒或素食者，尤其是老年人，均应警惕维生素B12缺乏的可能，并常规检测外周血象和血清维生素B12浓度［2,7,14］。外周血象常见大细胞性贫血，细胞容积（MCV）>100fl，往往与维生素B12缺乏程度相吻合；中性粒细胞分叶过多，也可出现全血细胞减少；有时可见到幼红细胞。应指出的是，维生素B12缺乏并不一定有贫血，即使因恶性贫血所致者也有19％～28％无贫血表现［9］。血清维生素B12的正常水平为148～443 pmol/L（200～600 pg/L），如分别检测两次均低于148 pmol/L则应考虑有维生素B12缺乏。但正常者并不能完全排除之，应结合临床症状综合考虑。研究表明，维生素B12缺乏者中有5%～10%其血清维生素B12水平在148 pmol/L以上；对有典型的临床特征者，即使维生素B12位于正常水平低限，但只要对维生素B12治疗反应良好，仍应视为有维生素B12缺乏［9］。肠道内细菌过度繁殖可产生无生物学活性的维生素B12类似物，可能造成血清维生素B12水平正常的假象［2,14］。　　如前所述，维生素B12缺乏常有相应的代谢障碍，MMA和总Hcy（tHcy）水平增高是敏感的指标［4,7,15,16］。MMA 的正常范围为80～560 nmol/L，tHcy为5～15 μmol/L。通常认为维生素B12缺乏时MMA＞300 nmol/L，tHcy＞15 μmol/L。两者的敏感性均很高，而特异性以MMA为优。据报道维生素B12缺乏患者MMA和tHcy增高的阳性率分别为98.4％和95.9％，如同时检测两者，阳性率达99.8％。Lindenbaum等［5］对已经确诊、但中断维生素B12治疗数月至1年的恶性贫血患者进行随访，发现血MMA和tHcy浓度的增高要先于维生素B12水平的降低和红细胞压积的增大，提示MMA和tHcy是组织中维生素B12缺乏早期的敏感指标［5］。如果将MMA和tHcy水平增高，以及维生素B12治疗后恢复正常也作为维生素B12缺乏的诊断标准，则有近半病例其血清维生素B12水平超过200 pmol/L，也即如仅以血清维生素B12水平降低作为诊断标准，有一半病例会被漏诊。有报道漏诊率为10％～26％。因而对疑有血清维生素B12缺乏，而血清维生素B12水平在正常低限者，可通过检测血中此两种代谢物来判断有无维生素B12缺乏；如水平增高则可用维生素B12试验性治疗来证实。　　应注意的是，约有1/3的叶酸缺乏者可出现维生素B12缺乏的表象，并伴有tHcy增高。因而，对维生素B12水平降低或tHcy增高患者，应及时检测叶酸水平。此外，肾功能障碍和维生素B6缺乏也可继发tHcy增高。基于以上，Andres等［2］将维生素B12缺乏的诊断标准扩展为：在排除肾功能不全及叶酸或维生素B6缺乏的基础上，血清维生素B12水平<150 pmol/L，而且血清MMA水平>400 nmol/L，或tHcy水平>13 μmol/L，即可诊断为维生素B12缺乏。　　检测血清壁细胞抗体和IF抗体有助于诊断恶性贫血。希林（Schilling）试验曾作为诊断IF缺乏性维生素B12缺乏的重要手段，但由于有操作复杂、需应用放射标记的维生素B12、试验结果受肾功能影响等弊端，目前已很少应用。胃泌素水平对恶性贫血的诊断尽管特异性不高（50％），但敏感性达80%以上，仍不失为一种简便的诊断手段［7］。骨髓检查通常意义不大；脊髓受累者应用MRI在T2W下可显示病灶部位异常高信号，以颈段后索居多；神经传导速度（NCV）检查能发现运动和感觉轴突病的证据［17］。　　5.2  对亚临床维生素B12缺乏的诊断  亚临床维生素B12缺乏是指血清中维生素B12水平降低，但无贫血或神经系统症状体征者。近些年来，国际上对于亚临床维生素B12缺乏日益重视，认识到老年人维生素B12水平降低大多并非生理性老化所致，而提示机体处于亚临床维生素B12缺乏状态。维生素B12水平降低常伴有MMA和tHcy水平增高,表明有细胞水平的维生素B12代谢异常［9］。但即使如此，仍有许多问题有待解决。例如，尽管已知亚临床维生素B12缺乏广泛存在，但因其临床上无症状，故对其自然病程的了解很肤浅；尽管可能所有有临床症状的维生素B12缺乏患者以往必然会有亚临床缺乏阶段，但对亚临床缺乏患者而言，其病情除了持续进展外，有无波动甚或逆转的可能却仍未被阐明。　　为了检出亚临床维生素B12缺乏而对庞大的人群进行血液维生素B12普查无疑需花费大量的人力和财力；然而，对不少这些患者通过治疗却有可能防止出现严重症状，如何权衡利弊确实令人难以决断。何况，仅仅根据血清维生素B12水平降低来诊断亚临床维生素B12缺乏也不尽合理。由于血清维生素B12水平降低与细胞水平的维生素B12缺乏并非完全吻合，因而仅根据血清维生素B12水平不低并不能完全排除组织中维生素B12缺乏。近来已将检测维生素B12相关性代谢产物MMA和tHcy水平作为评估维生素B12代谢障碍的重要指标。然而，此两种代谢产物，尤其tHcy的影响因素颇多。除维生素B12缺乏外，叶酸或维生素B6缺乏、肾功能障碍、甲状腺功能减退以及血液标本处理不当等均可引起tHcy增高，因而对结果的判断应慎重。TCⅡ水平降低是维生素B12缺乏的一个敏感指标，但该项检查目前尚难以常规开展［18］。脱氧鸟苷抑制试验或许是检测维生素B12缺乏最敏感的方法，能提供细胞内DNA代谢异常的证据，即使维生素B12水平不低者其结果仍可异常；补充维生素B12后则结果转为阴性［19］。应指出的是，有20％～40％的老年人血清维生素B12水平低于正常，但却无代谢障碍的证据，因而严格来讲并不符合维生素B12缺乏。因此，对亚临床维生素B12缺乏的诊断问题仍有待进一步深入探讨。6  维生素B12缺乏的治疗 　　及早治疗维生素B12缺乏，可防止维生素B12缺乏性神经病变，但迄今对亚临床维生素B12缺乏的治疗尚无定论，大致上有以下几种观点：（1）对无明显临床症状的低维生素B12水平者不作任何处理，其优点是免除了普遍治疗所需的耗资;（2）对所有维生素B12血浓度降低的老年人均进行治疗，此方法能使不少人从中受益;（3）对所有老年人，无论其维生素B12水平如何，均补充维生素B12,此方法可使部分人受益而毋需维生素B12普查的花费，但对维生素B12水平正常者是否有弊端尚不得而知。　　毫无疑义，对有症状的维生素B12缺乏患者应及时进行治疗。由于造成维生素B12缺乏的病因难以完全去除，故理论上治疗应维持终生［2］。以往由于考虑患者中不乏胃肠道吸收障碍者，故经典的治疗方法是通过肠外途径补充维生素B12，通常为肌内注射维生素B12 1000 μg，每日1次；持续1～2周后，改为1000 μg，每周1次；1月后改为每月注射1次，直至终生。然而，由于少量（1％）的维生素B12能在小肠通过被动弥散进入血液循环而被吸收，故推测口服足够剂量（每日1000～2000 μg）的维生素B12理应能达到补充维生素B12的目的，并已为不少研究所证实［11,14］。由于叶酸水平低下也可使维生素B12水平降低，故对伴有叶酸水平降低者，应先补充叶酸；治疗后复查维生素B12水平，如仍低，再予以补充维生素B12。    总之，维生素B12缺乏是一种常见病，尤其好发于老年人。其致病因素众多，对神经系统的损害广泛，具有很大的危害性。对维生素B12缺乏的诊断是一个颇为复杂细致的过程，临床上应增强警觉性，并提高诊断水平，以及早发现患者及亚临床缺乏的人群，使之及时得到相应的治疗，从而防止或减轻神经病变。此外，对维生素B12缺乏，尤其对亚临床缺乏的诊治尚有许多问题有待进一步探讨。【参考文献】　　［1］Clarke R, Evans JG, Schneede J, et al. 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