残余胆囊的临床诊治(附27例分析)

作者：许长松    作者单位：安徽省天长市人民医院 普外科，239300 　　【摘要】  目的 探讨胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防。方法 对1995年1月～2008年12月收治的27例胆囊切除术后残余胆囊病例资料作回顾性分析。结果 初次手术为开腹胆囊切除术19例，初次手术为腹腔镜胆囊切除术8例。所有27例患者均进行了B超检查，诊断率85%。部分病例进行MRCP、CT和ERCP检查明确诊断。所有病例经手术治疗全部治愈，平均住院时间为12d。结论 清晰解剖和胆囊管残端恰当处理对预防残余胆囊尤其重要，手术是治疗残余胆囊的最有效方法。

　　【关键词】  胆囊切除术; 残余胆囊; 治疗; 预防

　　胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病常规而有效的方法，但手术处理不当如胆囊颈残留、胆囊管残株过长等可导致残余胆囊，给患者带来痛苦。为探讨胆囊切除术后残余胆囊的原因及对策。本文对我院1995年1月～2008年12月收治的27例残余胆囊患者资料进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组27例，其中男11例，女16例，年龄40～71岁，平均年龄49岁。初次手术为开腹胆囊切除术(OC)19例，初次手术为腹腔镜胆囊切除术(LC)8例。初次手术于外院施行12例，占再手术的44.44%。在27例患者中18例为单纯胆囊切除术，其余为胆囊切除术加胆总管探查术。初次手术为急诊手术7例，择期手术20例。

　　1.2 临床表现 残余胆囊就诊时主要症状有术后再发右上腹疼痛伴肩背部放射痛，与上次手术前症状类似。本组病例出现右上腹疼痛23例，寒战、发热7例、黄疸9例。部分患者伴有腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状。部分患者合并有胆总管结石、炎症和胰腺炎等疾病。症状出现时间在胆囊切除术后6天～5年，平均为19月。

　　1.3 实验室检查 血白细胞升高13例(48%，)谷丙转氨酶(GPT)升高7例(26%)，总胆红素(SB)升高10例(37%)，碱性磷酸酶升高4例(15%)，淀粉酶升高4例(15%)。

　　1.4 影像学检查 本组27例患者均行腹部B超检查，23例提示为“残余胆囊”(85%)，其中有18例发现“残余结石”，其余2例拟“胆管扩张”，3例拟“胆囊窝积液”。4例行ERCP检查，2例明确为“残余胆囊”。3例行MRCP检查，有2例明确为“残余胆囊”。

　　1.5 治疗方法 再次手术距上次手术最短为19 d，最长为8年。24例行择期手术，其中19例行残余胆囊切除术，5例行残余胆囊切除术同时行胆总管探查取石，T管引流术。3例行急诊手术。所有患者均经手术证实为残余胆囊，其中20例为胆囊壶腹部残留，16例伴结石;5例胆囊管余留过长，其中3例伴结石;2例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约2cm，开口于胆总管下后。

　　1.6 治疗结果 本组27例全部治愈，平均住院时间为12d，无手术死亡病例。术后发生并发症6例，发生率22%，其中切口感染3例，胰腺炎1例，胆汁漏1例，肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。本组21例获得随访，随访率78%，平均随访时间26个月，2例胆管结石复发，5例偶有腹痛症状，其余无特殊症状。

　　2 讨论

　　胆囊切除术时，由于胆囊颈残留、胆囊管残株过长或在胆囊大部切除术时，未能彻底清除胆囊颈残余黏膜，胆囊切除后因胆道内压力增加和胆汁的作用，导致残留的胆囊颈或胆囊管扩张而形成残余胆囊。导致残余胆囊的原因可能有：(1)胆囊炎反复发作，胆囊三角黏连致密，使局部解剖关系不清。(2)胆囊炎急性发作，急诊行胆囊切除术时，由于胆囊三角区充血、水肿、粘连明显，术中容易渗血，使手术野不清晰。(3)胆囊畸形，如哑铃状胆囊，误将胆囊缩窄部位当作明囊颈管结扎，遗留小胆囊。胆囊管解剖变异。(4)手术医师术中追求速度，未能解剖到胆总管。(5)手术野暴露欠佳，麻醉不满意、追求小切口等。(6)LC所致残余胆囊，主要与手术医生没有掌握好LC手术适应证，该中转开腹时未能及时中转开腹，手术技术不熟练等有关[1]。本组中16例胆囊三角粘连致密，5例由于急性发作，未能完全分离胆囊，仅切除了部分胆囊。2例与LC操作不当有关。

　　残留胆囊的诊断相对较容易，关键是要想到本病的可能性。对行胆囊切除术后症状依旧或者缓解一段时间后症状再发，要考虑残余胆囊的可能性，需进一步检查以明确诊断，不能草率拟诊为“胆道术后综合症”，以免耽误病情[2]，B超、CT、MRCP、ERCP等项检查对诊断都有一定帮助。超声诊断由于价廉、无创、无射线等优点，在残余胆囊的诊断中应用最多。残余胆囊的超声诊断可根据患者有明确的胆囊切除术的病史，在胆囊床区见形似胆囊的厚壁囊状无回声区，即可确认，但须排除术后早期胆囊床水肿和局限性积液。超声诊断漏诊与以下因素有关：(1)残余胆囊一般较小，常由于被肝门附近胃肠气体所遮盖，引起漏诊。(2)残余胆囊近端因炎症、结石或狭窄而暂时阻塞，不易被发现。(3)误诊为胆囊术后积液。(4)未能引起足够重视，往往很多超声医生没有考虑到残余胆囊，而把精力主要放在胆管方面，引起漏诊。MRCP可显示肝内外胆道解剖情况，显示残余胆囊，为临床医师手术提供经尿道最影像学参考。若MRCP显示不满意，则可再选择ERCP。

　　残余胆囊治疗上，一般诊断确立后，原则上应行手术治疗。这是由于残余胆囊可以和手术前相似，发生类似的症状、体征和并发症，包括继发胆管结石、胆管炎、胰腺炎等，少数患者由于长期反复刺激可以癌变。只有无结石、无症状、无并发症的轻度残余胆囊可以暂时采用非手术治疗。

　　由于是再次手术，残余胆囊手术可能存在黏连、解剖层次不清、残余胆囊病变较小不易寻找等困难，如果炎症较重、水肿明显更增加了手术难度，这就对手术医师的要求更高。同时要做到术野暴露好、麻醉满意。术中先找到胆总管，再沿胆总管寻找残余胆囊，减少胆总管的误伤。在残余胆囊较易辨认时也可直接沿残余胆囊往内侧解剖胆囊三角，在距汇合处0.3～0.5cm结扎胆囊管。切除残余胆囊。在合并胆总管结石时，也可先打开胆总管，在胆总管腔内先找到胆囊管开口，再寻找到胆囊管。如处于急性发作期，最好在对症处理、炎症消退后再进行择期手术。如合并有胆总管结石，则应同时探查胆总管、取出结石。本组所有病例，经手术治疗后全部获得治愈。

　　预防残余胆囊的发生关键是手术医师要做到解剖清晰，术中要想到残余胆囊的可能性，提高手术者的技术。要掌握正常胆道的解剖，并能对常见的胆道解剖变异有清楚的了解。术中要仔细解剖、轻柔操作、彻底止血，保持术野清晰。绝对不要一味追求速度和小切口。对于黏连较严重的病例不要性急，一定要分离至胆囊管与肝总管汇合处，再予以结扎。对于急性胆囊炎，分离过程中要彻底止血，保持术野清晰，必要时可扩大切口。对萎缩明显的肝内型胆囊炎施行手术时，胆囊床的胆囊壁可部分保留，但胆囊黏膜必须彻底刮除，胆囊管结扎必须靠近胆总管，防止残留胆囊的发生。预防LC遗留残余胆囊的关键是要熟练掌握腹腔镜技术。分离胆囊三角时，应充分游离暴露胆囊动脉和胆囊管，在距胆囊管与胆总管结合点0.3～0.5cm处夹闭胆囊管[3]。对于胆囊三角呈“冰冻三角”、分离困难时，不要勉强分离，中转开腹指征要相应放宽。

　　总之，若在胆囊切除术中给予足够的重视，残余胆囊是完全可以避免的，如果发生了残余胆囊，应以积极手术为原则，手术是治疗残余胆囊的最有效方法。

　　【参考文献】　　[1] 李全生，杜景平，张肇达，等.腹腔镜胆囊切除术后残余胆囊的预防和处理[J].中国普通外科杂志，2004，13(7)：546547.

　　[2] Walsh RM Ponsky JL，Dumot J，et al .Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as s cause of postchotecystectomy pair [J].Surg Endosc，2002，16(6)：981.

　　[3] 李德春.残余胆囊诊治的探讨[J].国际外科学杂志，2007，34(4)：217218.