胃切除后Roux-en-Y与Billroth重建术式比较
发表时间：2010-02-23 浏览次数：715次
胃切除后Roux-en-Y与Billroth重建术式比较作者：靳常海 李岩 作者单位：泰安市中心医院 普外科 （山东 泰安 271000） 【摘要】 目的：探讨胃大部切除术后常用胃肠重建术式的优劣。方法：回顾性分析117例胃切除术后消化道重建患者的资料。结果：45例Roux-en-Y胃肠重建者无反流性胃炎，无十二指肠残端瘘，预防远期残胃癌极其关键；仅有2例出现滞留综合征。72例Billroth胃肠重建术后反流所致的胃黏膜损害和碱性反流性胃炎，远期残胃癌及其他并发症至今尚无可靠而有效的预防方法。结论：胃切除术后的消化道重建如不能进行Billroth-I式，Roux-en-Y方式应是另一较好的消化道重建术式。 【关键词】 胃切除术·吻合术，Roux-en-Y ·Billroth重建术 Contrast analysis of digestive tract reconstruction with type Roux-en-Y and type Billroth JIN Chang-hai， LI Yan Department of General Surgery, Tai'an Central Hospital （Tai'an 271000, China） 【ABSTRACT】 Objective: To summarize the clinical exeperence of the digestive tract reconstruction. Methods: All the cases of digestive tract reconstruction's data were retrospectively analyzed. Results: With Roux-en-Y，45 patients has no backstreaming gastritis，no duodenal leak，prevent cancer of the incomplete stomach. With Billroth,tunica mucosa of 72 patients has been harmed by backstreaming，backstreaming gastritis and cancer of the incomplete stomach has no precautionary measure. Conclusion: After gastrectomy，all the digestive tract reconstruction ought to has been rehabilitated with type Roux-en-Y except type Billroth-I. 【KEY WORDS】 Gastrectomy·Anastomosis, Roux-en-Y ·Billroth reconstruction 胃切除术后的并发症与胃肠道重建术式的不同相关，特别是残胃癌与Billroth-Ⅱ式密切相关［1］。而Roux-en-Y胃肠道重建则能尽量减少并发症的发生［2］，以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ和Roux-en-Y术式（以下简称为B-Ⅰ、 B-Ⅱ和Roux-Y）来分组对比，回顾性分析117例胃切除术的资料，报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 收集泰安市中心医院2002年1月—2008年6月117例胃切除术后行胃肠重建患者的临床资料，其中男63例，女54例。年龄24~78岁，平均年龄52.3岁。病史为2~25年。十二指肠溃疡51例，胃溃疡55例，胃十二指肠复合溃疡8例，胃窦大弯侧平滑肌瘤3例。并发幽门梗阻17例，溃疡穿孔23例，大出血14例。 1.2 方法 全身麻醉下取上腹正中或旁正中切口，切除病灶。B-Ⅰ式胃肠道重建：尽可能保留幽门,胃小弯侧双层缝合,大弯侧与十二指肠吻合重建消化道,可用一次性切割吻合器在胃大弯侧后壁与十二指肠残端完成消化道重建。B-Ⅱ式胃肠道重建：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处空肠，经结肠前或后提起与残胃吻合重建消化道,有时亦用吻合器在胃大弯侧后壁与空肠吻合完成消化道重建，适当关闭肠系膜间隙。Roux-Y胃肠道重建：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处空肠断开，远侧断端经结肠系膜打开的孔洞中提起与残胃吻合重建消化道，较少用空肠远侧断端经结肠前提起与残胃吻合重建消化道，距连接胃的空肠端30～50 cm处与空肠近侧断端做一‘Y’形端侧吻合，适当关闭肠系膜间隙。 行B-Ⅰ、B-Ⅱ或Roux-Y术式，仅随探查情况及术者随机而定，按B-Ⅰ、B-Ⅱ或Roux-Y胃肠道重建的不同方式来分组比较，B-Ⅰ 31例、B-Ⅱ 41例、Roux-Y 45例。随访3个月～6年。2 结果 2.1 B-Ⅰ式 B-Ⅰ式重建手术平均时间60 min。术后2例吻合口溃疡；3例不同程度的反流性胃炎，药物可以控制；2例倾倒综合征，调整饮食后体位能缓解。 2.2 B-Ⅱ式 B-Ⅱ式重建手术平均时间72 min。术后6例吻合口溃疡；倾倒综合征9例，其中3例再手术行Roux-Y重建；胆汁胰液反流28例，其中轻重不一的反流性胃炎12例，7例再手术Roux-Y重建；吻合口炎21例；残胃炎17例；7例肠腺化生等癌前病变和5例残胃癌均再手术；内疝4例经手术确诊；十二指肠残端瘘1例和输入袢梗阻3例，行Braun吻合者少有十二指肠残端瘘和输入袢梗阻。 2.3 Roux-Y式 Roux-Y式重建手术平均时间68 min。术后2例出现滞留综合征［1］，其连接胃的“Y”形空肠袢均＞50 cm，而＜40 cm的39例无滞留综合征，但＜25 cm的19例中有7例有轻度的反流；复查胃镜39例：空肠袢10~15 cm内黏膜未见异常，吻合口轻中度充血水肿；残胃轻中度充血9例，吻合口浅表溃疡4例，胃黏膜和吻合口活组织检查示炎性细胞浸润；无十二指肠残端瘘（表1）。3 讨论 3.1 B-Ⅰ式重建 B-Ⅰ式重建是手术治疗胃良性疾病疗效最佳的传统经典术式。基本上不改变胃肠道的生理解剖关系：残胃与十二指肠残端吻合，比B-Ⅱ式操作简捷，倾倒综合征发生少。但操作中要保证残胃与十二指肠吻合口无张力或减小吻合口张力，就必须多保留胃窦部组织，导致胃窦部切除量不够要求的2/3或胃窦部黏膜残留，这是溃疡发生的病理解剖学基础；有时会撕裂脾脏，既复杂了手术又增加了并发症发生的风险，患者及家属难以接受；游离十二指肠时有胆总管损伤的报道［3］，胆总管损伤后处理时间长且远期并发症多。 3.2 B-Ⅱ式重建 B-Ⅱ式有其优点：病灶切除范围易掌握，尤其适用于胃溃疡；容易控制吻合口张力，对十二指肠后壁溃疡及吻合口溃疡再次手术较适合，可减少术后吻合口溃疡发生率；对于十二指肠溃疡并瘢痕性梗阻或者十二指肠后壁溃疡，B-Ⅱ式增加了手术安全性。但操作较B-I式复杂，并发症也较多。B-Ⅱ式术后的主要并发症是十二指肠残端瘘、碱性反流性胃炎、倾倒综合征和残胃癌等。十二指肠残端瘘主要与B-Ⅱ式术后输入袢梗阻，十二指肠残端缺血或闭合不当有关；碱性反流在胃肠术后高达98%，只有5%临床症状明显者表现为碱性反流性胃炎，常在术后数月或数年发生，主要由于术后丧失了幽门扩约肌，胆汁胰液反流至胃，胆盐卵磷脂破坏了胃黏膜屏障，胃酸及胃蛋白酶促使组胺释放，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等，表现为晨间明显的上腹部持续烧灼痛，进食、平卧加重。胃镜检查显示其胆汁胰液反流，黏膜充血、水肿、糜烂而易出血等炎症表现，特别是B-Ⅱ式后更为突出，约为B-Ⅰ式的2～3倍，胆汁反流的程度与吻合口及残胃的炎性表现轻重基本一致。虽然碱性反流性胃炎典型表现者不过3%~6%左右［3］，本组41例B-Ⅱ式术后有35例出现程度不同的胆胰反流症状，12例需要药物控制，其中5例不愿服药而再行Roux-Y胃肠道重建，由此可见，胆汁反流与胃肠道重建术式的选择有很大的关系。倾倒综合征分早期和晚期2种，以早期更为常见发：表现为心血管和胃肠道方面的症状，需进食后立即平卧减轻症状，有1%～2%需将B-Ⅱ式改为Roux-Y式作为补救措施［4］。残胃癌指胃良性疾病胃切除术后5年以上残胃发生的原发癌，好发于胃切除术后10～30年内，发病率文献报道不一，高者可达12.7%［1］，可能与评判标准、随访时间和统计方法的不一致有关；B-Ⅱ式胃大部切除术后残胃癌发生率明显高于B-Ⅰ式，主要由于胆汁反流破坏胃黏膜屏障易发生胃炎及肠上皮化生不典型增生等癌前病变，B-Ⅱ式术后肠道细菌移位于胃内，亚硝胺类致癌物含量增加等使残胃癌更易发生；长期胆汁反流必然损害胃黏膜屏障，引起胃黏膜炎症、出血，进而发生萎缩、间变、肠腺化生等癌前病变，最终发展成残胃癌。残胃癌变与胆汁反流导致萎缩性胃炎发生有关，这也表明了残胃癌的发生与胃大部切除后胃肠道重建术式有关，特别是与B-Ⅱ式相关。 3.3 Roux-Y式 Roux-Y是主要应用于胆道手术防止胆汁反流的一种较成功的术式，而胃大部切除常用术式是B-Ⅰ式或B-Ⅱ式，Roux-Y术式应用于胃切除术后胃肠道重建少有人主张首选应用，只是胃大部切除术后再次手术时的选择。Roux-Y可有效预防和治疗碱性反流性胃炎，无输入袢并发症，吻合口宽度容易掌握，可预防或减少吻合口狭窄和倾倒综合征，防止残胃癌发生有较深远的临床意义。只要技术条件掌握得当，胃滞留综合征也很少发生［3］。本组45例Roux-Y胃肠道重建未发生十二指肠残端瘘，均可有效预防碱性反流性胃炎，且无输入袢并发症，胃滞留综合征不高于B-Ⅰ式。笔者体会应用于胃肠重建需注意以下几点：Roux-Y之“Y”形空肠袢处应距Treitz韧带12～15 cm，与胃肠吻合口处的距离在40 cm左右，＞50 cm易出现滞留综合征，＜25 cm则达不到防反流目的；“Y”形空肠短臂应做成锐角。本组Roux-Y式胃肠道重建45例中2例出现滞留综合征，追溯此2例发现“Y”形空肠袢与胃肠吻合口的距离均＞50 cm，出现不同程度的进食后饱胀等；“Y”形空肠短臂与胃肠吻合口的距离≤40 cm的33例随访无滞留综合征发生，但此距离也不是越短越好，＜25 cm则易出现反流。本组“Y”形肠袢与胃肠吻合口的距离≤25 cm的12例中有5例出现症状不一的反流。 本研究117例经3个月～6年随访，临床对比分析表明胃肠吻合Roux-Y与B-Ⅰ式总的效果基本相似［2］，不同的是前者有滞留综合征发生，后者反流性胃炎多。B-Ⅱ式的远期效果明显比Roux-Y与B-Ⅰ式差，主要并发症是十二指肠残端瘘、碱性反流性胃炎、倾倒综合征和残胃癌等。胃镜显示其胆汁反流、吻合口和残胃炎症表现Billroth术式比Roux-Y胃肠吻合明显，尤以B-Ⅱ式更为突出。Roux-Y胃肠重建可有效预防和治疗碱性反流性胃炎，无输入袢梗阻，吻合口宽度容易掌握，可以防止或减少吻合口狭窄和倾倒综合征，预防残胃癌有一定意义，技术条件掌握得当时溃疡复发和胃滞留综合征不高于Billroth胃肠重建。综合比较分析3种术式远期效果和并发症，Roux-Y胃肠吻合明显优于B-Ⅱ式，与B-Ⅰ式各有所长。但B-Ⅰ式手术操作比Roux-Y简单、符合生理，胃切除后首选B-Ⅰ式重建消化道，否则首选Roux-Y式重建。【参考文献】[1] 赵铭宁，顾均.76例胃大部切除术后残胃癌临床分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2007，27(7)：872-875.[2] 王炳煌，王兴贤，李立春，等.Roux-Y胃肠吻合与Billroth术疗效比较[J].中国实用外科杂志，1997，17(10)：605-606. [3] 汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：326-416.[4] 黄源.近端胃切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2003，15(5)：477-479.
