亚临床肝性脑病早期诊断方法的探讨

亚临床肝性脑病早期诊断方法的探讨作者：戴晓蓉，陈杰，郭亚萍，古波，徐燕萍，李林辉    作者单位：653100云南省玉溪市人民医院神经内科（戴晓蓉，陈杰，郭亚萍，古波，徐燕萍），消化内科（李林辉）    【摘要】  目的 探讨亚临床肝性脑病(SHE)早期诊断的方法。方法 对46例肝硬化无肝性脑病临床表现的患者进行P300、脑干听觉诱发电位(BAEP)、数字连接测验(NCT)、简明智力状况检查量表(MMSE)及脑电图(EEG)检测和随访，并与43例非肝病患者进行比较。结果 肝硬化组P300潜伏期、NCT时间较对照组明显延长（均P<0.01）；BAEP异常率明显增加（P<0.01）；随肝功能损害程度加重，P300潜伏期逐级显著延长、波幅显著降低，NCT时间显著延长，BAEP异常率显著增加（P<0.05～0.01）。随访发现P300、BAEP或NCT异常的肝硬化患者HE发生率间差异无统计学意义。结论 P300、BAEP及NCT可作为早期诊断SHE的检测方法。    【关键词】  肝性脑病，亚临床；P300；脑干听觉诱发电位；数字连接测验　　Study on early diagnostic methods for  subclinical hepatic encephalopathy DAI Xiaorong,CHEN Jie,GUO Yaping,et al.Department of Neurology, Peoples Hospital of Yuxi ,Yuxi 653100,China    Abstract：Objective  To investigate the early diagnostic methods for subclinical hepatic encephalopathy (SHE).Methods  46 hepatocirrhosis patients without hepatic encephalopathy (SHE group) were recruited to perform P300, brainstem auditory evoked potential (BAEP), numeral connection teat (NCT),minimental state examination (MMSE)and electroencephalogram (EEG), compared with 43 unhepatopathy patients (control group) and within following up.Results  The P300 delitescence and the NCT value  in SHE group were obviously longer than those of the control group (allP<0.01),and so the abnormal rate of BAEP was higher (P<0.01).As the damage of liver function worsened, the values of P300 delitescence and  NCT became longer, the value of P300 amplitude became lower, and the abnormal rate of BAEP rised obviously (P<0.05～0.01). With following up, there was  no significant difference among the patients with abnormal P300 delitescence,BAEP or NCT in incidonce of  subclinical hepatic encephalopathy.Conclusion  P300, BAEP  and NCT can be peformed as the early diagnostic methods for SHE.    Key words： hepatic encephalopathy, subclinical; P300; brainstem auditory evoked potential;numeral connection test　　亚临床肝性脑病(SHE)诊断标准目前尚未统一。本研究对无肝性脑病(HE)临床症状的肝硬化患者46例进行P300、脑干听觉诱发电位(BAEP)、数字连接测验(NCT)、简明智力状况检查量表(MMSE)及脑电图(EEG)检测，以及对患者的随访，探讨早期诊断SHE的方法。1  对象与方法　　1.1  对象  （1）肝硬化组：系2003年12月～2006年2月我院消化内科住院或门诊肝硬化患者46例，符合全国第五次病毒性肝炎防治方案的肝炎、肝硬化诊断标准。男30例，女16例；年龄33～75岁，平均（56.2±9.3）岁。肝功能评价按ChildPuph分级，A级17例，B级20例，C级9例；所有患者无HE临床表现。（2）对照组：为同期因头痛就诊的患者43例，男29例，女14例；年龄32～76岁，平均（51.6±11.3）岁，既往身体健康，神经系统检查无阳性体征发现。两组年龄、性别及文化程度匹配。　　1.2  方法  入组者均于餐后0.5～4 h内依次进行P300、BAEP、NCT、MMSE、EEG检测。　　1.2.1  P300及BAEP检测方法  安静环境下，受试者取舒适坐位，放松、闭目。采用丹麦丹迪公司Keypoint脑电诱发电位仪，按照国际10/20系统，P300记录电极置于Cz、Pz、Fz、C3，均为针电极，参考电极置于耳垂，为表面电极，前臂接地，电极间阻抗<5 kΩ。采用听觉Oddball法，刺激强度为90 dB，通带滤波为0.2～20 Hz，叠加200次；非靶刺激频率为1000 Hz，概率为80%，靶刺激频率为2000 Hz，概率为20%。要求受试者需对靶刺激作按键反应，仪器自动记录反应时间及命中率，重复2次。BAEP记录电极置于Cz，为针电极，参考电极置于耳垂，表面电极，前臂接地，电极间阻抗<5 kΩ，使用短声Click刺激，刺激强度为听阈+60 dB，通带滤波100～2000 Hz，叠加1000次，重复2次。P300潜伏期以＞对照组均数+2.5倍的标准差(+2.5s)为异常。BAEP异常判定标准；根据我院的正常参考值，以出现Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰间期延长、峰间期Ⅲ～Ⅴ＞Ⅰ～Ⅲ或Ⅰ/Ⅴ波幅比增高为异常。　　1.2.2  NCT测验方法  在1页纸上将1～25个数字散乱分布，记录被测者用最快速度按顺序连接1～25个数字所需时间，以＞对照组（+2.5s）为异常。　　1.2.3  MMSE测验方法  采用MMSE量表进行测验，记录得分。　　1.2.4  EEG检测方法  使用日本光电18道脑电图仪，按照国际10/20系统安放电极，记录安静时脑电波，并行睁闭眼试验及过度换气、闪光刺激诱发试验。　　1.2.5  随访方法  在 0.5～2年内对肝硬化组患者每月随访1次，随访终点为出现HE的临床表现。　　1.2.6  统计学方法  数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验和χ2检验。2  结果　　2.1  两组P300检测结果的比较  见表1。肝硬化组P300潜伏期较对照组有极显著延长（P<0.01）；P300波幅两组间差异无统计学意义。肝硬化组P300潜伏期异常率为43.5%（20/46），其中肝功能A级的异常率为17.6%（3/17），B级为45.0%（9/20），C级为88.9%（8/9）。C级异常率显著高于A级(P<0.01)和B级（P<0.05）。　　2.2  两组BAEP异常率的比较  肝硬化组BAEP的异常率为58.7%（27/46），极显著高于对照组（30.2%，13/43，P<0.01）。　　2.3  两组NCT测验结果的比较  见表1。肝硬化组NCT时间较对照组极显著延长（P<0.01）。肝硬化组NCT异常率47.8%（22/46），其中肝功能A级异常率为17.6%（3/17），B级为50.0%（10/20），C级为100%（9/9）。C级异常率极显著高于A级与B级（均P<0.01），B级显著高于A级（P<0.05）。　　2.4  两组MMSE测验结果的比较  见表1。两组间MMSE得分差异无统计学意义。　　2.5  两组EEG异常率的比较  肝硬化组43.4%（20/46）的患者EEG为轻度异常，对照组37.2%（16/43）轻度异常，两组间差异无统计学意义。　　2.6  肝硬化组各级肝功能患者的P300、BAEP、NCT检测结果的比较  见表2。随肝功能损害级别的增加，P300潜伏期显著增加、波幅显著降低，NCT时间显著延长，BAEP异常率显著增加（P<0.05～0.01）。　　2.7  随访结果  46例患者中完成随访31例。P300和/或BAEP异常的19例中发生HE 12例（63.2%），P300和/或BAEP正常的12例中发生HE 2例（16.7%），两者间差异有统计学意义（P<0.05）。20例NCT异常者中发生HE 12例（60.0%）,11例NCT正常者中发生HE 2例（18.2%），两者间差异有统计学意义（P<0.05）。P300异常者的HE发生率为66.7%（12/18），BAEP异常者的HE发生率为57.9%（11/19），P300、BAEP及NCT异常者间HE发生率比较差异无统计学意义。　　表1  肝硬化组与对照组P300、NCT、MMSE检测结果的比较（略）　　注：与对照组比较*Ｐ<0.01　　表2  肝硬化组各级肝功能患者P300潜伏期、波幅、BAEP异常率及NCT时间的比较（略）　　注：与A级比较*P<0.05,**P<0.01;与B级比较△P<0.05,▲P<0.013  讨论　　SHE患者虽无临床脑病表现，但多数存在精细操作与反应能力低下。目前对SHE尚无明确的诊断标准，多数学者认为智商测验中NCT及脑诱发电位(EP)检测二者之一项异常便可诊断SHE。　　事件相关电位是人脑对某一刺激信息进行认识加工时应用叠加技术在头皮上记录到的电位变化，其中内源成分P300与人的注意、记忆、判断、思维、认识、感觉及推理等高级神经活动功能有关［1-3］。P300潜伏期是大脑对刺激事件进行编码、分类、识别的速度，能客观地反映大脑认识和判断等高级思维活动；P300波幅取决于受试者对外来刺激的信息提取程度与感受能力，被认为可用于推测受试者的预见性［4］。本研究发现肝硬化组P300潜伏期较对照组极显著延长，且随肝功能损害程度的增加延长更为显著;P300波幅较对照组降低，但差异无统计学意义。这与以往研究［5］结果中SHE患者P300潜伏期延长、波幅降低有所不同，可能与本研究中肝硬化组肝功能以A级、B级患者居多有关。推测SHE患者早期主要存在认知功能障碍和判断、反应速度减慢，而对信息的感受能力和预见性降低，故P300检测在早期发现SHE方面能提供有用的信息。　　BAEP是一项检测脑干功能的客观指标。本研究发现肝硬化组BAEP异常率显著高于对照组，并随肝功能损害程度的增加而增加。BAEP异常的机制可能为肝脏解毒能力降低，有毒物质随体循环进入脑内，影响脑组织能量供应和有氧代谢，影响脑干供血，致BAEP异常［6］。　　NCT是检测认知功能简便有效的工具。本研究显示肝硬化组NCT时间较对照组极显著延长，并随肝功能损害的加重而显著延长，异常率显著增加。　　本研究P300潜伏期和NCT时间以＞对照组(+2.5s）为异常，肝硬化组的P300及NCT异常率分别为43.5%及47.8%，两者诊断SHE的敏感性差异无显著性。P300作为一个量化的电生理指标，较NCT精确、客观。本研究发现EEG异常率及MMSE得分在肝硬化组和对照组间差异无统计学意义，提示EEG、MMSE对诊断SHE不敏感。　　随访发现，P300、BAEP及NCT异常的患者HE发生率分别为66.7%、57.9%及60.0%，3者间差异无统计学意义，提示3者诊断SHE的敏感性相似。    综上所述，P300及BAEP和NCT检测可作为早期诊断SHE的较敏感的检测方法。EEG异常可作为HE的诊断依据，但不能作为诊断SHE的检测方法。而MMSE对发现早期认知功能障碍不理想，也不能作为诊断SHE的检测方法。【参考文献】　　［1］夏志娟,赵向东,张美莲,等.正常青年人对图像、照片和汉字刺激诱发P300波的比较［Ｊ］.临床神经病学杂志,2004,17:167.　　［2］吴文，吴宗耀.新奇P300电位［Ｊ］.中华物理医学与康复杂志，1999，21：178.　　［3］赵向东,凌云,张美莲,等.闭合性颅脑外伤患者视觉P300地形图的初步研究［Ｊ］.临床神经病学杂志,2005,18:103.　　［4］许虹，任惠，刘磊,等.脑损害患者的事件相关电位研究［Ｊ］.脑与神经疾病杂志，2000，8：81.　　［5］王波，胡乐明.事件相关电位P300对SHE诊断价值探讨［Ｊ］.中华消化杂志，2002，22：375.　　［6］王波，胡乐明，冀子中,等.肝硬化失代偿期与事件相关电位P300及脑干听觉诱发电位相关性探讨［Ｊ］.临床肝胆病杂志，2001，17：99.