自制腹腔镜胆道取石钳在腹腔镜治疗胆总管结石中的应用研究（附64例报告）

作者：李高岩，孙友俊，苏 忠，杨 涛，廖红霞    作者单位：秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛，066000

【摘要】  目的：探讨自行设计的腹腔镜胆道取石钳在腹腔镜治疗胆总管结石中的取石效果及应用价值。方法：64例患者在腹腔镜下切开胆总管，先用胆道镜探查，取石网篮取石失败后，用胆道取石钳在胆总管内碎石并取出结石，同时可交替使用取石网篮取石。结果：22例胆总管中有＜1.0cm的游离结石，用腹腔镜胆道取石钳直接取出；31例胆总管中有≥1.0cm的游离结石，由腹腔镜胆道取石钳联合取石网篮顺利在胆总管内碎石和取石；16例胆总管中有嵌顿的难取性结石，用腹腔镜胆道取石钳在胆总管内碎石后单独或联合取石网篮取出结石。3例术后胆总管残余小结石，经胆道镜取净残余结石。无一例因无法取出结石而中转开腹。结论：腹腔镜胆道取石钳用于腹腔镜胆总管探查取石术，缩短了取石时间，降低了取石难度，避免了因难取性结石而中转开腹手术。在腹腔镜治疗胆总管结石术中有实用性。

【关键词】  腹腔镜检查；胆道镜；胆道取石钳；胆总管结石

    Clinical research on application of the homemade laparoscopic lithotomy forceps in treatment of choledocholith:report of 64 cases  LI Gaoyan,SUN Youjun,SU Zhong,et al.Dept.of General Surgery,the First Hospital of Qinhuangdao,Qinhuangdao 066000,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the clinical effect of homemade laparoscopic lithotomy forceps in laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE).Methods:The laparoscopic lithotomy forceps was designed by ourselves and made by medical instruments company.The LCBDE was performed in all 64 cases.When it was failure to extract the common bile duct gallstones by choledochoscopic netbasket,the laparoscopic lithotomy forceps was used to fragment and extract choledocholith.Results:The free choledocholithiasis(＜1.0cm) in 22 cases were removed directly with laparoscopic lithotomy forceps.The free choledocholithiasis(≥1.0cm) in 31 cases were removed with laparoscopic lithotomy forceps and choledochoscopic netbasket alternately.The refractory choledocholithiasis in 16 cases was fragmented with laparoscopic lithotomy forceps firstly,then removed with laparoscopic lithotomy forceps and choledochoscopic netbasket alternately.The residual calculi were removed by choledochoscopy in 3 cases postoperatively.No case was converted to open operation because of extracting choledocholithiasis failure.Conclusions:The homemade laparoscopic lithotomy forceps using in LCBDE is feasible and effective.

    【Key words】  Laparoscopy;Choledochoscope;Lithotomy forceps;Choledocholithiasis

    腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）现已成为胆总管结石的主要微创手术方法之一。但是在LCBDE中，长期以来缺乏专用有效的胆道取石器械，使用取石网篮用时长，尤其胆总管结石较大，嵌顿在胆总管时，取石网篮取石非常困难，甚至无法取出结石而中转开腹。我们自行设计并由腹腔镜器械生产商协作制造了腹腔镜胆道取石钳，从2006年9月～2007年10月用于LCBDE，为64例患者清除了胆总管结石，临床效果良好。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  64例中女41例，男23例，31～89岁，平均（51.38±11.51）岁。均经B超、ERCP或MRCP等检查证实，胆总管内径 1.2～2.8cm，平均（1.62±0.23）cm。胆总管中下段结石51例，合并肝门附近肝内胆管结石13例。胆总管结石合并胆囊结石49例，合并慢性胆囊炎8例，合并胆囊息肉样病变3例，单纯胆总管结石4例（其中3例为2次胆系结石开腹手术后复发）。结石数1～5枚，平均（2.82±1.14）枚。7例无黄疸，12例为隐性黄疸，45例为显性黄疸。总胆红素8.5～172μmol/L，直接胆红素1.5～101.8μmol/L，谷草转氨酶18～83U/L，谷丙转氨酶24～582U/L。择期手术51例，急诊手术13例（9例为急性重症胆管炎）。合并有慢性支气管炎、哮喘等呼吸系疾病14例，高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病29例，糖尿病27例。

    1.2  病例选择标准  （1）能耐受手术和静吸复合全麻，无手术绝对禁忌证；（2）影像学检查诊断为肝外胆管结石，或术前怀疑肝外胆管结石或胆管下端狭窄，和（或）合并胆囊结石或急慢性胆囊炎。

    1.3  手术方法

    1.3.1  腹腔镜胆道取石钳的设计结构  腹腔镜胆道取石钳长约45cm，为金属管状内芯结构，直径0.5cm，手持操作部位与腹腔镜分离钳相同，操作部位设计有方向调节钮，远端弯曲接近“L”形，末端为两片扁平内凹带齿的钳状咬合口，各长约2cm，最大张开角度约70°。取石钳置入腹腔时因有“L”形弯曲角度，因此需配用软管穿刺Trocar(见图1)。为适合不同患者的个体差异，取石钳有两种型号，差别在于远端“L”形的弯曲度、长度及咬合口张开平面方向（张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°）（见图2）。图1  软管Trocar图2  腹腔镜胆道取石钳

    1.3.2  手术方法  术前准备同开腹手术。常规留置胃肠减压及导尿管，采用静吸复合全麻，CO2气腹压维持在11～15mm Hg。剑突下穿刺孔置入10mm软管Trocar，此孔作为胆道镜胆总管探查及腹腔镜胆道取石钳的操作孔。首先解剖胆囊三角，游离胆囊颈管及胆囊动脉，并分别结扎，同时切断胆囊动脉，暂不切断胆囊颈管。在行LCBDE时可以牵拉未切断的胆囊颈管，对胆总管起固定、暴露的作用。然后辨认胆总管，用胆总管穿刺针穿刺胆总管最后确定胆总管［1］。用电凝钩切开胆总管中段前壁，切口长0.8～1.0cm。从剑突下软管Trocar置入胆道镜并由胆总管切口进入胆总管内探查。发现肝外胆管及肝内Ⅱ级以下胆管内有结石后进行以下操作：（1）先用取石网篮取石，一般游离胆结石（＜1.0cm）可由取石网篮直接取石；当取石网篮取石困难或失败时，由胆道镜确定结石位置后，撤出胆道镜改由剑突下软管Trocar置入腹腔镜胆道取石钳，在腹腔镜监视下由胆总管切口置入胆总管内，仔细感觉到取石钳钳夹住结石后取出结石；（2）≥1cm的游离胆结石，即使由取石网篮套取到胆总管切口下，会因结石较大无法由胆总管切口取出，此时改换腹腔镜胆道取石钳，于腹腔镜监视下在胆总管切口下夹碎结石取出；（3）难取性结石（≥1.5cm），取石网篮无法伸展套住结石，或结石嵌顿于胆总管内取石网篮无法越过结石。此时胆道镜确定结石位置后，改换腹腔镜胆道取石钳在胆管内碎石和取石，并可与取石网篮联合交替使用，直至取净胆总管内结石。取石后根据胆管内是否残存结石碎渣、乳头括约肌开放活动度、胆总管直径的粗细进行胆总管一期缝合或置T管引流。于小网膜孔放置腹腔引流管进行引流。解除气腹结束手术。

    2  结  果

    本组64例LCBDE手术都使用了腹腔镜胆道取石钳，其中22例胆总管内有＜1.0cm的游离结石，用取石网篮取石失败后用腹腔镜胆道取石钳直接取石；31例胆总管中有≥1.0cm的游离结石，用腹腔镜胆道取石钳联合取石网篮行胆总管内碎石及取石；16例胆总管中有难取性结石，用取石网篮取石失败后，腹腔镜胆道取石钳行胆总管内碎石，单独或联合取石网篮取出结石。无中转开腹及胆道穿孔等副损伤发生。手术时间80～180min，平均（110±20）min。术中出血30～100ml，平均（60±25）ml。皮下气肿5例，术后胆漏4例，腹腔引流2～4d后消失。5例患者因合并严重呼吸功能障碍，术后呼吸机辅助呼吸10～40h后安全撤机。19例术中一期缝合胆总管，术后5～7d治愈出院；另45例置T管引流，术后3周T管胆道造影检查示42例胆总管及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胆管通畅，无胆总管残留结石，拔除T管；3例胆总管残余小结石，再次经胆道镜取净残余结石。随访64例1～7个月，B超复查未再发现残余结石。

    3  讨  论

    3.1  腹腔镜下胆总管结石的取石方法  胆系结石的发病率约7%［2］，胆囊结石合并胆总管结石为5%～15%［3］。近年腹腔镜微创手术技术虽日渐成熟，但是，由于器械限制，无方便可靠的取石器械，胆总管取石困难，耗时较长，易造成医源性胆管损伤。邓和军等［4］用开腹胆道手术器械行腹腔镜胆总管探查取石术，但因开腹胆道手术器械并非腹腔镜专用器械，取石费时甚至失败，因此不能成为规范化术式。龚连生等［5］报道，对于取石困难的胆总管下端嵌顿结石，一种方法是通过胆道镜碎石，将粉碎后的结石推入十二指肠，或挤压胆管、冲洗及网篮取石等方法取出结石，但这种方法需碎石设备。而激光碎石机等设备昂贵难以推广［6］；另一种方法是中转开腹，通过腹部辅以小切口取出结石。雷海录等［7］采用胸腔镜可旋转性弯型鸭嘴钳代替胆道镜使取石变得容易。我们应用自行设计的腹腔镜胆道取石钳在64例临床应用中取得了满意的效果，无一例中转开腹及并发症发生。3例胆总管残余结石都发生于早期病例，在后期手术成熟后均能一次取净结石。腹腔镜胆道取石钳在LCBDE术中可以单独或联合取石网篮取出胆总管结石，相对以往单独使用取石网篮取石缩短了取石时间，降低了取石难度。避免了难取性胆总管结石因取石失败而中转开腹的发生。

    3.2  腹腔镜胆道取石钳的设计特点和操作要点  腹腔镜胆道取石钳的设计原理来自普通腹腔镜分离钳与开腹胆道取石钳。取石钳的远端呈近似“L”形的弯曲，配合软管Trocar，可以顺应腹腔镜下胆总管解剖走行的特点进入胆总管的远、近端进行探查。取石钳的末端钳状咬合口为扁平状，可以保证在胆道内张开后有较大角度的张口，有利于咬住较大的结石；当难取性结石嵌顿时，张开钳嘴，可以轻微扩张胆道而使结石松动，并同时越过结石与胆道壁之间的间隙咬住结石取出。咬合口呈齿状并略带内凹，有利于牢固钳住结石，并因咬合口末端为圆钝形避免了对胆道的损伤。末端咬合口张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°，有利于术中根据实际需要进行选择，与开腹胆道取石钳在LCBDE中旋转角度有限有所区别。

    在LCBDE术中，采取先探查胆总管，取石后切除胆囊的顺序［1］，在LCBDE时提拉胆囊颈管对胆总管起到了固定、暴露的作用，便于LCBDE的操作。胆总管切口以0.8～1.0cm为宜，此宽度可允许胆道镜及取石钳进出胆总管，同时因切口缘与胆道镜之间空隙小，有利于LCBDE中胆总管被冲洗盐水充盈，同时避免了切口过长而加重胆总管的损伤。当较大结石（≥1.0cm）无法由切口取出时，可用腹腔镜胆道取石钳碎石后取出。术中如见到胆管内大结石（≥1.5cm）或紧密嵌顿于胆管内，这时用取石网篮取石异常困难，甚至无法取出。这种难取性结石是导致LCBDE手术时间延长甚至中转开腹的主要原因之一。本组64例LCBDE中16例系胆总管内难取性结石，我们使用腹腔镜胆道取石钳张口后可以扩张胆道使结石活动并在胆道内进行碎石而取出结石，而且可以在取石过程中交替使用取石网篮取石。

    3.3  注意事项  使用取石钳时因缺乏开腹手术中手部触摸脏器的感觉，因此需要术者仔细感觉、谨慎操作，并且逐步积累经验。我们初期使用取石钳时就因以上因素而操作缓慢，后期技术熟练后均能以较快速度完成手术。此外，因个体的解剖差异，一种型号的取石钳不能适用于所有患者，因此需配备多种型号的取石钳个体化选用。此外，使用取石钳时禁忌粗暴操作，谨防用力不当导致胆道穿孔等副损伤的发生。如取石钳无法进入Ⅱ级以上胆管时，切不可强行取石。

    综上所述，腹腔镜胆道取石钳用于LCBDE中大大降低了术中的取石难度，缩短了取石时间，具有实用性和较高的应用价值。尤其对用取石网篮难以取出的结石能顺利取出，避免了中转开腹，为LCBDE提供了一种新的取石方法。由于应用时间尚短，病例数较少，临床应用经验有待进一步积累。

【参考文献】［1］ 龚连生，张阳德，万小平，等.腹腔镜治疗肝内胆管结石［Ｊ］.中华内镜杂志，2003，9（1）：3942.

［2］ 王宪华.小切口胆囊切除术胆总管探查92例报告［Ｊ］.贵州医药，1995，19（3）：172173.

［3］ 张诗诚，杜渊，唐志，等.腹腔镜胆总管探查43例报告［Ｊ］.中华外科杂志，1993，31（7）：404405.

［4］ 邓和军，李庆东，冉崇新，等.开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术中的临床应用研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：5758.

［5］ 龚连生，张阳德.肝内胆管结石的腹腔镜治疗［Ｊ］.中国微创外科杂志，2006，6（5）：349351.

［6］ Monga M,GabalShehab LL,Kamarei M,et al.Holmium laser lithotripsy of complicated biliary calculus［Ｊ］.J Endourol,1999,13(7):505506.

［7］ 雷海录，张康泰，王克成，等.改良腹腔镜胆道探查取石T管引流术124例报告［Ｊ］.中国微创外科杂志，2002，2（1）：3031.