改进的腹腔镜胆总管探查方法可行性探讨

　　作者：梁久银，李凯琅，但震宇，侯辉，李勇，徐文俊，赵亮 （武警安徽省总队医院，安徽  合肥，230041)

　　【关键词】  胆总管结石；腹腔镜；胆总管探查；胆道取石；T管引流

　　【摘要】  目的：探讨改进的腹腔镜胆总管探查方法的可行性。方法：改剑突下孔（B孔）横行切口为纵行。不必将纤维胆道镜列为必备器械。常规胆道取石钳及取石网蓝可直接进入胆道取石，必要时探子经B孔进入胆道下段扩张Oddi括约肌，其余方法与常规相同。结果：３１例中1例疑探子“穿破”胆道下段而中转开腹，经查无误后T管引流。2例术后出现胆漏，经引流5d治愈。平均住院7d。4周后造影拔管。30例均无残石。结论：改进的胆总管探查方法不需特殊器械，操作简便、易行、安全。

　　【关键词】  胆总管结石；腹腔镜；胆总管探查；胆道取石；T管引流

　　The study of the feasibility of improved laparoscopic bile duct exploration

　　LIANG Jiuyin,LI Ｋailang,DAN Zhenyu,et al.

　　Dept.of General Surgery,Anhui Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Hefei 230041,China

　　【Abstract】  Ｏbjective:To discuss the feasibility of improved laparoscopic bile duct exploration.Methods:The procedures were performed without choledochofiberscopy,by changing horizontal incision into microtubule incision of subxiphoid process port(B port),using choledochoscopic netbasket and routine laparotomic instruments to remove stone.Results:In the 31 cases,1 case required conversion to open operation and laying up Ttube due to suspiction of lower level bile duct injury.Among other 30 cases,2 cases of biliary fistula recovered by abdominal drainage tube for 5 days,and all 30 cases removed Ttube after biliarygraphy without residual choleiith.Conclusions:Improved laparoscopic bile duct exploration without choledochofiberscopy is easy and safe.

　　【Key words】  Common bile duct stone;Laparoscopy;Bile duct exploration;Biliarystone removal;Ttube drain

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已较为普及。然而对合并胆总管结石的患者行腹腔镜治疗，由于受经验、器械、方法等因素的影响，仍有争议，尚须探讨及完善。本文报道我们改进的腹腔镜下胆总管探查３１例应用体会,以探讨改进的腹腔镜胆总管探查方法的可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组３１例中男10例，女5例，13～７０岁，平均4４.5岁。病程7d～5年，平均3年，３１例全部有胆囊结石，并有GPT、AKP、γGT升高。8例有“夏柯氏”三联征。１５例上腹部疼痛。术前B超检查２０例发现胆总管结石，６例可疑结石，另5例经MRCP检查证实有胆总管结石。

　　1.2  手术方法  腹部戳孔同LC，剑突下孔（B孔）改横行为纵行切口。先牵引胆囊底部，分离出胆囊管暂不切断，分离血管后钛夹灼断，以胆囊管牵引暴露胆总管。通过转换器放入7号穿刺针头于胆总管前壁，穿刺后确认，切开胆总管，拔除B孔Trocar，以改进加长的胆道取石钳进入胆总管取石，或以胆道镜的取石网篮取石。可用胆道探子扩张Oddi括约肌。再以适当直径的导尿管置入胆总管下端冲洗并顺利通过Oddi括约肌（有胆道镜设备可用此镜检查）后，置入T管（T管远端暂予结扎，以免胆汁流入腹腔）。于T管上下以30薇乔线各缝1～2针（T管亦可经注水试验），按常规方法切除胆囊。T管经右锁骨中线肋缘下孔（C孔）引出腹壁，经腋前线脐平面上2cm处戳孔（D孔）引入乳胶管或三腔管放置文氏孔旁以作引流。检查腹腔后拔除Ｔrocar，排出腹腔内CO2，同时作T管在腹腔内长短的确定后，腹壁外缝针固定。再固定D孔引流管，术毕。

　　2  结果

　　３１例中1例疑胆道探子“穿破”胆道下段而中转开腹，经检查无误后置T管引流。３０例腹腔镜下探查：１５例取出小结石及较多的胆泥样物质，１３例均有1～6枚结石，最大约6mm×6mm，２例探查阴性，但经胆道探子扩张Oddi括约肌，手术时间７0～210min，平均９０min。术后2例发生胆漏，经引流均在5d左右治愈。平均住院7d，术后4周胆道造影检查后拔除T管，随访3～8个月无胆系症状。

　　３  讨论    　　胆囊结石合并胆总管结石约15%左右［1］。既往以开腹为主。LC以来有学者［２］对此推荐（１）结石小可自然排出；（2）中转开腹胆总管探查；（3）腹腔镜下胆总管探查；（4）完成LC以后行EST。我们对此类患者一般有4种处理：（１）开腹手术处理；（2）先LC后EST；（3）腹腔镜下胆总管探查；（4）中西药物排石。4种原则的处理方法中药排石只能或仅限于胆总管下端小结石。若行EST不免要破坏Oddi括约肌结构，且EST技术要求较高，尚有一定的并发症，其失败率5%左右，并发症率10%［3］。开腹术的效果虽可靠，但其切口创伤大、住院时间长，年龄较大有合并病的患者风险大。在小儿患者中开腹胆总管探查腹部创口无疑给小儿成长过程造成心理上的压力。与传统的开腹术、LC结合EST术式比较，腹腔镜胆总管探查，既能达到传统手术胆道探查的效果，减轻了患者痛苦，同时具有微创术式的诸多优点，不破坏Oddi括约肌，保护了括约肌生理功能。但腹腔镜胆总管探查术须有熟练的开腹胆道手术经验及熟练的腔镜下操作技巧，如腔镜下的缝合、打结技术、纤维胆道镜检查及取石技术。在此基础上，我们改进了腹腔镜下胆总管探查技术，体会如下。    　　（1）腔镜下胆道探查指征：对探查的方法和指征，目前尚未统一，我们体会是在初期宜选择经影像学检查后确诊的、胆总管直径＞1cm，结石0.8cm以下且数量较少的；（2）B孔的切口改横形为腹中线上的纵形创口，目的是在需要时利于向上或向下延扩；（3）若是下段结石，胆管切开部位偏下为好。肝管内结石则相反，切开的工具有剪刀、尖刀等，但我们不主张电灼切开以免日后胆道狭窄；（4）在行胆总管探查前，先不切除胆囊，借助胆囊作牵引。但须分离出胆囊管及血管并将血管上钛夹后灼断，以“空虚出”Calot三角区，便于暴露肝总管帮助选择胆总管合适的切开处；（5）可用网石篮直接进入胆道取石，以改进制作的胆道取石钳，亦可用普通胆道取石钳直接取石，在无纤维胆道镜的情况下此法尤其显优。另外，胆道探子还可进入下段扩张Oddi括约肌；（6）取石后自转换器中将导尿管插入胆总管下端冲洗，不返流说明下端通畅；（7）C孔不可取的过低，因T管须从C孔中引出固定。若过低，T管在腹腔内行径过长，以免有残石时治疗不便；（8）经D孔放置乳胶管于文氏孔旁，若T管周围胆道缝合不满意时，估计术后有漏胆可能，文氏孔旁可放置“三腔管”引流。

　　参考文献：

　　［１］  吴阶平，裘法祖,主编.黄家驷外科学［Ｍ］.第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1262-1285.

　　［2］  Gerald M,Larson MD,Gary C,et al.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1 983 patients［Ｊ］.AM J Surg,1992,163:221-225.

　　［3］  吴硕东.肝胆管残留结石治疗中并发症的预防和处理［Ｊ］.中国实用外科杂志，2000，20（9）：530.