普胸外科合并心肺疾病患者围手术期处理

作者：崔飞 张建秋 阚德新 裴宏友    作者单位：064400 河北省迁安市中医院

【关键词】  冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 高血压 支气管哮喘 慢性阻塞性肺病 围手术期处理

    随着年龄的增长，躯体各系统器官功能逐渐减退，合并心肺疾患患者在胸外科所占的比例逐渐增多。如何正确评估心肺疾患程度与手术风险，围手术期如何处理，是一个被逐渐重视和完善的过程。伴随胸外科各项技术的进展及术后监护技术的提高，手术风险逐渐降低［1-3］。正确评估心肺疾患程度，严格掌握手术适应证，合理用药以及严密的围手术期正确处理是胸外科手术成功的保证。

    1  术前心肺危险因素的评估

    1.1  心脏评估  目的在于发现少数高危病例，并对其进行深入检查以了解手术的可性能，或通过特殊的术前治疗以减少心脏并发症的危险。根据美国心脏病学会建议将非心脏手术围手术期心脏危险因素分为3级。Ⅰ级，轻度危险：高龄，活动能力轻度减退，心电图异常，中风史或轻中度高血压。Ⅱ级，中度危险：轻度心绞痛，既往心肌梗死史(<6个月)，代偿性心力衰竭，糖尿病。Ⅲ级，高度危险：近期心肌梗死(<3个月)，不稳定型心绞痛，充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常。

    对于Ⅰ级，只要具备日常活动能力，可较好地耐受手术，无需特殊术前检查；对于Ⅱ级，如活动良好，可进行无创伤性运动试验(如平板试验)，了解心肌缺血情况，缺血不重，术前药物治疗平稳后，准备手术严重冠脉阻塞者行冠状动脉造影，视情况做冠状动脉成形术或冠状动脉旁路手术。对于Ⅲ级，禁忌手术，或积极准备后，重新评估。

    1.2  肺脏评估  (1)详细询问病史：吸烟、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘史均为危险因素。(2)体格检查：注意胸廓畸形，呼吸动度是否一致，干湿口罗音及哮鸣音，此为危险因素，设法纠正。(3)肺功能检查：①最大通气量(MVV)和第1秒用力呼气量(FVE1)最为重要。MVV＞60％、FVE1＞60％，无手术禁忌；MVV＞50％、FVE1＞50％，可行全肺切除；MVV＞40％、FVE1＞40％，可行肺肺段切除；MVV、FVE1均＜30％，应禁忌开胸手术。②血气分析，PaO2<50 mm Hg和(或)PaCO2>45 mm Hg者不宜行肺切除手术。③屏气试验，吸气屏气>40 s，呼气屏气>20 s，一般能耐受胸外科手术，否则视为禁忌。(4)6 min步行试验或登楼试验：如能登上3层楼而无明显紫绀，气促及心动过速者可较安全地接受常规开胸手术。

    2  术前准备

    2.1  心脏准备  目的在于控制慢性病变并将心功能调整至最佳状态以便手术。(1)冠状动脉粥样硬化型心脏病(冠心病)：原服用硝酸盐，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂较好控制症状者继续用药以保证心肌缺血与氧耗之间的平衡，并应用极化液、1，6二磷酸果糖、肌酐、维生素类心肌营养药，防止心绞痛发生。(2)心律失常：重度心动过缓或传导阻滞，一般需安置临时或永久起博器；慢性房颤者应用洋地黄类药使心室率<100次／min：频发，多源性室性早搏，除病因、诱因治疗外，应用心律平，利多卡因治疗。(3)高血压：舒张压<100 mm Hg，无严重终末器官损害，可不必特殊准备；舒张压≥110 mm Hg，有终末器官损害，用药治疗至血压控制良好，但不要求一定降至正常范围；对老年收缩期高血压160／90～170／90 mm Hg左右，一般不需治疗。

    2.2  呼吸道准备  目的是消除不利影响，提高肺功能贮备，调整呼吸道至最佳状态以便手术。所有开胸手术，必须强调咳嗽、排痰的重要性，鼓励患者呼吸训练，增加功能残气量。吸烟者必须戒烟，术前戒烟2周以上，有利于支气管纤毛运动功能恢复，减少肺部并发症。(1)COPD：术前必须进行雾化吸入，体位排痰和咳嗽练习，并应用支气管扩张药，减少术后并发症。(2)支气管哮喘：缓解期或没有症状的患者如果2年内没有症状出现，可不预防用药。否则应用支气管扩张药物治疗，β2受体激动剂气雾剂为首选，效果不佳时，可与托品类气雾剂合并使用。

    2.3  抗生素的应用  所有患者术前常规应用抗生素3 d，痰多，肺部有炎症者，控制后手术。

    2.4  麻醉前用药  麻醉前用药的主要目的是解除焦虑紧张情绪，作好术前对患者的解释工作。选择对呼吸循环功能影响较小的药物。一般术前用药以略重为宜，特别是高血压、冠心病患者应酌情增加手术前用药量。

    3  术中处理

    3.1  术中检测  除常规检测心电、脉搏、血氧饱和度外，还应注意测定呼吸道内氧浓度，并设有高低限报警，做直接动脉压检测，适时了解患者术中血压波动情况。中心静脉置管可以测量中心静脉压，了解患者血容量、静脉张力和右心室工作能力，以指导术中补液。有条件的还可以做肺动脉漂浮导管，特别适用于伴有心血管疾病(尤其是冠心病)、危重患者以及伴有肺源性心脏病的患者。

    3.2  麻醉管理  (1)输液管理：是保证循环稳定最重要的方面。因麻醉诱导及插管后的机械正压呼吸均可使血压下降，故从诱导时起需快速补充容量。为保证心输出量和组织灌注，常规开胸手术的补液量至少应达到5～7.5 ml·kg-1·h-1,对于心肌收缩力严重下降的患者为避免肺水肿可考虑以经肺动脉漂浮导管指导输液。(2)复苏管理：手术结束后，患者进入苏醒室，待患者清醒、安静、血压稳定、潮气量和血气基本正常才允许拔除气管内导管送入病房，对于心肺功能减退病例，要有足够耐心，确保在循环稳定的基础上，等待自主呼吸恢复。对于术前有肺功能减退者、合并冠心病、重症肌无力、年龄＞70岁以及术中大出血、休克以及超体重、肥胖的患者应该考虑换双腔为单腔管或延迟拔管。拔管前要求患者意识恢复，反应良好，并检测肌力状况。如患者能做5次抬头或抬腿动作，才可拔管。拔管前吸净气道分泌物。在拔除气管插管后可以考虑给予术后镇痛治疗，术后镇痛可以改善患者的呼吸功能，增加通气量。有利于咳嗽排痰，减少术后肺部并发症［4］。

    3.3  手术  因开胸手术对心肺影响大，术中本着轻、巧、细、稳、快的原则，尽量轻柔和缩短手术时间，开膈者尽量避免切断膈神经，以保留膈肌的功能。制作胸胃以尽量缝缩并尽可能置于腹腔以减少胸胃对心肺的压迫。术毕冲洗创面，减少组织因子循环入血，防止血液高凝引发并发症。

    4  术后处理

    强调严密监测生命体征，心电、血氧，有效吸氧，防止并发症。

    4.1  输液管理  应根据循环和呼吸监测结果进行综合判断。术后第1～3天限制入液量及适当利尿对几乎所有胸部手术患者都有益处。有学者监测表明，此时即使减少输液量，但出液量依然明显增加。这是由于手术创伤引起的水分向第三间隙转移在术后血管张力和渗透性恢复后由组织间隙返回到血管内。一般需2～4 d，此期易产生相对的容量超负荷。心肺功能正常者可通过增加心率和心排出量进行代偿，而功能减退者则极易发生失代偿，造成急性肺水肿。

    4.2  呼吸道管理  胸部手术后，由于切口疼痛，麻醉药物的影响，气管插管的刺激，患者不敢咳嗽，使分泌物阻塞在呼吸道内，影响通气及换气功能，可造成肺炎或肺不张。应采取如下措施：协助患者拍背咳痰；应用超声雾化吸入；静脉或雾化液中加用氨溴索等祛痰药。如痰仍不易咳出，可行鼻导管及气管镜吸痰。必要时行气管切开，这不仅便于咳嗽，减少呼吸道阻力，还可减少死腔，增加有效通气量。合并支气管哮喘，首选氨茶碱静脉点滴，它能舒张支气管平滑肌，并有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。局部应用β受体激动剂气雾剂(如沙丁胺醇，福莫特罗)或可加用托品类气雾剂。严重者静脉点滴糖皮质激素琥珀酸氧化可的松300 mg/d，3～5 d改为激素类气雾剂(如倍氯米松)，减轻全身不良反应，防止吻合口瘘及支气管胸膜瘘的发生。

    4.3  心律失常  窦性心动过速术后最常见，其次为室上性心动过速。多由非心脏因素如疼痛、发热、贫血、高血容量、低血容量、低钾等引起，术后2～3 d为发病高峰，病因解除后随之缓解。否则，应用普罗帕酮和氟卡胺，效果安全可靠。对频发、多源室性早搏应用利多卡因治疗。

    4.4  高血压  术后高血压，是发生心肌梗死的重要促发因素。多因疼痛、寒战、意识恢复后反应、气管插管刺激，缺氧或液体超负荷等引起。应给予充分的术后止痛，镇静、保温、吸氧等治疗，如仍不能有效控制，可静脉点滴硝酸甘油，它既可有效降压又能改善冠状动脉灌注，舌下含服β受体阻滞剂(倍他乐克、柳胺苄心定)，对血压过高合并心动过速效果良好。无效时，应用尼卡地平等钙通道阻滞剂降压平稳。 除此之外，术后应及早恢复应用抗心绞痛及控制心力衰竭的药物，防止并发症的发生［5，6］。

    综上所述，对普胸外科合并心肺疾患患者而言，正确的手术风险评估，充分的术前准备，精细的手术操作，严密的术后监护和积极的处理是预防和减少术后并发症及病死率的关键。

【参考文献】1 陈文虎主编.胸外科特色治疗技术.第1版.北京：科学技术文献出版社，2004.368369，37l373，375.

2 李保庆，李作生.食管疾病合并支气管哮喘的围手术期处理.食管外科，2005，4：101.

3 邹卫主编.普胸外科围手术期处理.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2000.4.

4 陈秀，杨茂英，刘威平，等.冠心病患者非心脏手术围手术期处理.中国实用外科杂志，1996，16：401.

5 秦笃祥等主编.临床胸部肿瘤学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1995.343.

6 杭燕南，庄心良，蒋豪等主编.当代麻醉学.第1版.上海：上海科技出版社，2002.8.