微创技术在胆总管探查取石的可行性研究

作者：陈卫军， 张业民， 林万里    作者单位：广东省化州市中医院， 广东 化州 525100　广东省茂名市人民医院普外科， 广东 茂名 525000 广东省高州市人民医院普外科， 广东 高州 525200

【摘要】  目的：探讨微创技术腹腔镜胆总管探查取石的可行性。方法：改剑突下孔（B孔）横行切口为纵行。不必将纤维胆道镜列为必备器械。常规胆道取石钳及取石网蓝可直接进入胆道取石，必要时探子经B孔进入胆道下段扩张Oddi括约肌，其余方法与常规相同。结果：43例中1例疑探子“穿破”胆道下段而中转开腹，经查无误后T管引流。2例术后出现胆漏，经引流5d治愈。平均住院7d。4周后造影拔管。42例均无残石。结论：微创措施进行胆道探查，减少了胆道的创伤，缩短了病人恢复时间［1,2］，且操作简便、易行、安全。

【关键词】  微创技术； 腹腔镜； 胆总管探查； 胆道取石； T管引流

　　Study the Feasibility of Minimal Invasive Technique Applying in Stone Removal in Common Bile Duct Exploration

　　CHEN Wei-min,  et al

　　(The TCM Hospital of Huazhou, Guangdong Huazhou 525100, China)   　　Abstract： Objective:To discuss the feasibility of minimal invasive technique applying in stone removal in common bile duct exploration. Method: The stone was removed by net-basket fiber with transverse at minimive the xiphoid. To enlarge oddi with B filiform at distal segment. Result: 1 of 43 cases underwent conversion to laparotomy maybe with rupture of distal segment by filiform and them with drainage with T-shaped tube after operation who were cured after drainage for 5 days. The average time in hospital was 7 days. They were discharged after angiography extubation for 4 weeks. 42 cases without residucal stone. Conclusion: It can reduce the trauma, shorten the recovery time to explore the bile duct with minimal in vasive technique. It's safe and easy to operate.    　　Key words：  Minimal invasive technique;  Laparoscopic;  Bile duct exploration;  Drainage with T-shaped tube    　　随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术正逐步成为治疗胆总管结石的首选方法，腹腔镜胆道探查术主要通过经胆囊管和胆总管切开两种途径施行［3,4］。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已较为普及。然而对合并胆总管结石的患者行腹腔镜治疗，由于受经验、器械、方法等因素的影响，仍有争议，尚须探讨及完善。现报道我院2005年1月至2007年10月用改进的腹腔镜下胆总管探查43例应用体会,以探讨改进的腹腔镜胆总管探查方法的可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料:选取我院2005年1月至2007年10月43例病人，其中男29例，女14例，17～68岁，平均44.5岁。病程7d～5年，平均3年，43例全部有胆囊结石，并有GPT、AKP、γGT升高。9例有“夏柯氏”三联征。21例上腹部疼痛。术前B超检查26例发现胆总管结石，9例可疑结石，另8例经MRCP检查证实有胆总管结石。

　　1.2  手术方法:腹部戳孔同LC，剑突下孔（B孔）改横行为纵行切口。先牵引胆囊底部，分离出胆囊管暂不切断，分离血管后钛夹灼断，以胆囊管牵引暴露胆总管。通过转换器放入7号穿刺针头于胆总管前壁，穿刺后确认，切开胆总管，拔除B孔Trocar，以改进加长的胆道取石钳进入胆总管取石，或以胆道镜的取石网篮取石。可用胆道探子扩张Oddi括约肌。再以适当直径的导尿管置入胆总管下端冲洗并顺利通过Oddi括约肌（有胆道镜设备可用此镜检查）后，置入T管（T管远端暂予结扎，以免胆汁流入腹腔）。于T管上下以30薇乔线各缝1～2针（T管亦可经注水试验），按常规方法切除胆囊。T管经右锁骨中线肋缘下孔（C孔）引出腹壁，经腋前线脐平面上2cm处戳孔（D孔）引入乳胶管或三腔管放置文氏孔旁以作引流。检查腹腔后拔除Ｔrocar，排出腹腔内CO2，同时作T管在腹腔内长短的确定后，腹壁外缝针固定。再固定D孔引流管，术毕。

　　2  结果    　　　　43例中1例疑胆道探子“穿破”胆道下段而中转开腹，经检查无误后置T管引流。42例腹腔镜下探查：21例取出小结石及较多的胆泥样物质，19例均有1～6枚结石，最大约6mm×6mm，2例探查阴性，但经胆道探子扩张Oddi括约肌，手术时间70～210min，平均90min。术后2例发生胆漏，经引流均在5d左右治愈。平均住院7d，术后4周胆道造影检查后拔除T管，随访3～8个月无胆系症状。

　　3  讨论    　　胆囊结石合并胆总管结石约15%左右［5］，既往以开腹为主。LC以来有学者［6］对此推荐:①结石小可自然排出；②中转开腹胆总管探查；③腹腔镜下胆总管探查；④完成LC以后行EST。我们对此类患者一般有4种处理：①开腹手术处理；②先LC后EST；③腹腔镜下胆总管探查；④中西药物排石。四种原则的处理方法中药排石只能或仅限于胆总管下端小结石。若行EST不免要破坏Oddi括约肌结构，且EST技术要求较高，尚有一定的并发症，其失败率5%左右，并发症率10%［7］。开腹术的效果虽可靠，但其切口创伤大、住院时间长，年龄较大有合并病的患者风险大。在小儿患者中开腹胆总管探查腹部创口无疑给小儿成长过程造成心理上的压力。与传统的开腹术、LC结合EST术式比较，腹腔镜胆总管探查，既能达到传统手术胆道探查的效果，减轻了患者痛苦，同时具有微创术式的诸多优点，不破坏Oddi括约肌，保护了括约肌生理功能。但腹腔镜胆总管探查术须有熟练的开腹胆道手术经验及熟练的腔镜下操作技巧，如腔镜下的缝合、打结技术、纤维胆道镜检查及取石技术。在此基础上，我们改进了腹腔镜下胆总管探查技术。①腔镜下胆道探查指征：传统的胆道探查T形管引流术自Kehr1889年创用以来，一直是经典术式，对胆道感染、结石、蛔虫病疗效确切。通过多措施对传统胆道探查进行改进，减轻胆道创伤和降低胆道损伤的发生。小切口胆囊切除的切口长度多为4～6 cm［1］。小切口胆道探查长度可相同或略延长1～2 cm便于胆道镜等操作。胆总管做小切开，过大的切开完全没有必要，结石过大的可在胆管内粉碎后分次取出。对探查的方法和指征，目前尚未统一，我们体会是在初期宜选择经影像学检查后确诊的、胆总管直径＞1cm，结石0.8cm以下且数量较少的；②B孔的切口改横形为腹中线上的纵形创口，目的是在需要时利于向上或向下延扩；③若是下段结石，胆管切开部位偏下为好。肝管内结石则相反，切开的工具有剪刀、尖刀等，但我们不主张电灼切开以免日后胆道狭窄；④在行胆总管探查前，先不切除胆囊，借助胆囊作牵引。但须分离出胆囊管及血管并将血管上钛夹后灼断，以“空虚出”Calot三角区，便于暴露肝总管帮助选择胆总管合适的切开处；⑤可用网石篮直接进入胆道取石，以改进制作的胆道取石钳，亦可用普通胆道取石钳直接取石，在无纤维胆道镜的情况下此法尤其显优。采用以术中纤维胆道镜、取石网篮为主，辅以球囊导管和高频等离子碎石机等手段，取石成功率达94.6%。有作者报道胆道镜术中结石取尽率92.5%［8］。另外，胆道探子还可进入下段扩张Oddi括约肌；⑥取石后自转换器中将导尿管插入胆总管下端冲洗，不返流说明下端通畅；⑦C孔不可取的过低，因T管须从C孔中引出固定。若过低，T管在腹腔内行径过长，以免有残石时治疗不便；⑧经D孔放置乳胶管于文氏孔旁，若T管周围胆道缝合不满意时，估计术后有漏胆可能，文氏孔旁可放置“三腔管”引流。本组术后2例发生胆漏，经引流均在5d左右治愈。平均住院7d，术后4周胆道造影检查后拔除T管，随访3～8个月无胆系症状。     　　改进的腹腔镜胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法［3,4,9］。

【参考文献】  　 ［1］ 张光全，程泰煦，李 玲，等.小切口胆囊切除术3500例临床报告［J］.中国实用外科杂志，2000，20(9):555-556．

　　［2］ 于良，高连京，刘培胜，等.胆道探查致胆总管下端损伤的诊治(附6例报告）［J］.陕西医学杂志，2002，31(11):975-976.

　　［3］ Michel J，Navarm F，Montpeyroux F，et e1．Treatment of common bile duct stones with laparoscopy:Retrospective multicenter study with 612 patients［J］.Gastroenterol Clin Biol,2000,24(4)：404-408.

　　［4］ Tranter SE,Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［J］ .Br Surg,2002,89:1495-1504.

　　［5］ 吴阶平，裘法祖,主编.黄家驷外科学［Ｍ］.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1262-1285.

　　［6］ Gerald M,Larson MD,Gary C,et al.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients［Ｊ］.AM Surg,1992,163:221-225.

　　［7］ 吴硕东.肝胆管残留结石治疗中并发症的预防和处理［Ｊ］.中国实用外科杂志，2000，20（9）：530.

　　［8］ 田大广，李晓延，李 立，等.小切口胆道探查术联合运用纤维胆道镜治疗胆道结石［J］.昆明医学院学报，2005，26(2):83-85.

　　［9］ Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct［J］.Br Surg,2002,89:1608-1612.