腹腔镜胆囊切除术中手指打结法106例临床应用
发表时间：2010-01-04 浏览次数：784次
作者：潘宏波，王玉贤，李龙，张旭升 作者单位：甘肃省定西市人民医院 普外科，甘肃 定西 743000
【摘要】 目的 探讨在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中应用普通丝线，用手指打结法结扎胆囊管和胆囊动脉的安全性和可靠性。方法 分析2005年6月至2007年10月间，我院医师为106例患者行无钛夹LC的临床资料。结果 106例患者于术后4～6 d出院，效果良好。结论 LC术中用普通丝线手指打结法取代钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉安全、可靠、经济，且腹腔内无金属异物残留。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；丝线；钛夹；手指打结法
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治疗胆囊良性病变的金标准。使用钛合金夹封闭胆囊管和胆囊动脉绝大多数对人体是没有危害的，极少数引起术后并发症。但金属异物长期留在人体内对机体的影响一直是人们关心的问题。为此，我们2005年6月至2007年10月间，以普通丝线经剑突下戳口用手指打结法结扎胆囊管和胆囊动脉取代钛夹行胆囊切除术106例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组106例中男19例，女87例，25～71岁，平均40岁，结石性胆囊炎95例，急性胆囊炎3例，胆囊息肉样变8例，全部病例应用三孔法完成。
1.2 手术方法
在全麻下常规脐下缘穿刺制造气腹置入10 mm腹腔镜，分别在剑突下及右肋缘下腋前线处置入10 mm、5 mm器械。充分暴露并分离胆囊三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉、胆总管及肝总管，明确解剖关系。将剑突戳口略行扩张后用弯钳带7号普通丝线进入腹腔并绕过胆囊管后方，将丝线两端通过剑突下戳口拉出，腔外打结，术者在腔镜监控下用食指将结推入腹腔，在胆囊管与胆囊动脉近端分别双重结扎，若两者并行可一次结扎，胆囊管远端贴近壶腹部使用钛夹夹闭，也可丝线结扎。剪断胆囊管及胆囊动脉。按常规操作完成以后各步，标本从剑突下戳口取出。
2 结果
本组患者均结扎成功、无中转开腹。术后第1天下床活动、进食。无术后出血、胆漏、胆管损伤、穿刺孔感染等并发症。切口愈合良好，住院4～6 d，平均5 d。术后随访2～12个月，生活质量良好。
3 讨论
目前ＬＣ多采用钛夹处理胆囊动脉和胆囊管，由此带来钛夹夹闭不全、脱落、胆漏等其他并发症［1］。常规LC一般需用4枚甚至更多钛夹或生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。钛夹长期留在体内绝大多数情况是安全的，有少数钛夹可引起并发症，如术中钛夹导电致肝总管坏死穿孔、夹血管时累及高位胆管致狭窄等情况也有发生[2]。钛夹在术后有可能向胆总管内穿破、脱落、游走形成胆道异物[3]，形成纤维组织包裹层薄、粘连少，其前端尖锐，可能是金属夹游走脱落的基础。存留在体内的钛夹还会对以后患病时腹部CT、MRI等影像学的检查结果有一定的影响，如产生伪影、强光折射，影响附近组织观察[4]。
可吸收生物夹因费用高昂，在我国西北贫困地区目前难以广泛应用。而传统的用丝线结扎胆囊管及胆囊动脉，经过一百多年的临床验证，被认为是对人体无损伤、安全可靠的材料。本方法融合了现代微创技术与传统手术技巧，避免了钛夹对机体的影响，降低了手术成本。手指打结法使腹腔镜手术有了触摸的感觉，结扎可靠，无需增加手术器械，常规三孔法即可完成，而腔内打结法则需要四孔或缝胆囊牵引线，否则因胆囊下垂而遮盖胆囊三角区，将造成打结困难。此法操作熟练后较利用器械在腹腔内打结速度快，不受胆囊管增粗、水肿的限制，更不用反复确认打结的松紧和可靠程度。结扎过程中要注意不可过分牵拉，以免造成胆囊管和胆囊动脉的撕裂；因患者肥胖手指难以达到胆囊三角者可辅以分离钳，具体做法是先在腔外打结后推结入腹，然后术者左手在腔外控制丝线，右手持分离钳伸入腔内完成打结，此时因无戳卡，会有少量漏气，我们的做法是置入分离钳后由助手拿湿纱布覆盖戳口，防止漏气。结扎完毕后剪断胆囊管和胆囊动脉，使用电凝钩时不要靠近结扎线，防止烧断结扎线。对于急性胆囊炎、胆囊三角区严重粘连无法分离、Mirizzi综合征、胆囊管结石嵌顿、多支胆囊动脉、极度肥胖患者等情况，此方法完成打结困难，为禁忌证。对于胆囊管粗短，钛夹夹闭不全时，术后易发生胆漏[5]，使用此方法可完全结扎胆囊管，必要时双重结扎可有效防止术后胆漏。我们将此法应用于腹腔镜胆总管手术缝合胆总管时亦取得了较好的效果。
【参考文献】 [1] 姜世涛，梁久银，蔡军，等. 腹腔镜下置管术治疗胆漏临床评价[J]. 腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：29-30.
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[3] 夏念信，马元桂，冀振华． 腹腔镜胆囊切除术后钛夹形成胆道结石一例[J]． 中华外科杂志，1997，35(9)：529.
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[5] 孔胜兵，吴心闩. 腹腔镜胆囊切除术并发症的处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2003，15（1）：44-46.
