非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术三例报告

作者：田军 　崔先泉　孙怀斌　李恩刚　鲜万华　牛军　陈雨信    作者单位：山东大学齐鲁医院　1血液净化科　2普外科　（山东　济南　250012）

【关键词】  肾移植·活体供者·腹腔镜检查·非气腹

腹腔镜活体供肾摘取术时，传统气腹会对供肾产生不良影响。从理论上讲，非气腹悬吊式腹腔镜活体取肾，可避免气体压力对肾功能的影响；正确部位的悬吊，可获得足够的手术空间；通过取出供肾的小切口，可进行手术操作，从而缩短手术时间。2007年1月—2008年3月我科进行了3例非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术，总结报道如下。

    1　资料与方法

3例手术均使用日本MIZUHO悬吊式腹腔手术器械。供者1，男，49岁，术前检查健康，体形偏胖。取右侧60°卧位，在左侧肋缘下2 cm和脐与左髂前上嵴连线外1/3处各做一悬吊。右下腹穿刺，置入腹腔镜，分别在腹直肌外侧缘距剑突5、10 cm处穿刺置入操作钳和超声刀。手术中发现腹腔内空间较小，操作有一定困难，于左腹部腋前线距腹直肌外侧缘2cm再做一悬吊，增大腹腔内空间。超声刀切开左侧降结肠旁沟处侧腹膜、脾结肠韧带、脾肾韧带和Gorta筋膜，显露左肾前面。向右侧推开肠管，试图显露肾门。由于患者肥胖，肾蒂显露较困难。于左肋缘下2 cm，锁骨中线处再做一穿刺点，置入压延器，帮助显露。游离输尿管，在距肾门约10 cm处用悬吊式腹腔镜专用凯里钳（Kelly forceps thinner type）钳夹输尿管，随后以专用剪刀（Scissors Metzenbaum）剪断输尿管，准备结扎时发现输尿管残端滑脱，反复寻找未果。考虑患者偏胖，肾蒂显露不满意，改开放手术。在左腹直肌外侧缘的两穿刺孔之间做手术切口，并向两侧延长，切口约20 cm，按常规开放手术步骤摘取左侧供肾，于腹膜后髂血管下方找到输尿管残端予以结扎。手术时间3 h。

供者2，男，22岁，术前检查健康，取右侧45°侧卧位，沿左肋缘下2 cm自旁正中线起斜切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌、腹横肌及腹膜，进入腹腔。于切口外侧经皮下穿入钢针，悬吊左侧腹壁（图1），以获得足够的手术操作空间。于脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处切开1 cm，穿刺置入套管和腹腔镜。经腹部切口置入电凝凯里钳和超声刀。在降结肠旁沟处，切开侧腹膜及脾结肠韧带、脾肾韧带，切开Gorta筋膜，显露左肾前面。向右侧推开肠管，显露并游离左肾静脉，显露并用超声刀切断左精索静脉、腰背静脉及左肾上腺静脉，游离左输尿管约12 cm。直角钳自左下腹套管操作孔处钳夹并切断输尿管，结扎输尿管远侧端。术者左手自切口处进入腹膜后，探查并定位肾动脉。该供者2支左肾动脉，均起源于腹主动脉。超声刀切断周围淋巴管。在肾动脉与腹主动脉交汇处，以普通三弯钳分别钳夹2支肾动脉和肾静脉，弯头剪刀迅速剪断肾血管，取出供肾。手术时间2 h。

供者3，女，60岁，体健，体位及手术步骤基本同供者2，获取左肾。由于供者左肾仅1支动脉，手术更为简单。手术时间1.5 h。

    2　结果

所有供者均在术后5 d出院，未出现手术并发症。供者1、2的供肾动脉分别端侧吻合于受者的髂外动脉，供者3的肾动脉端端吻合于受者髂内动脉；供者的肾静脉均与受者髂外静脉行端侧吻合。受者获得供肾后，血肌酐均在3 d内降为正常，移植成功。

    3　讨论

由于肾源的严重短缺，亲属活体肾移植成为无奈的补充。目前活体供肾摘取术主要有开放手术、经腹腹腔镜手术和后腹腔镜手术。活体肾移植术首要保证供者的安全，在供者损伤最小化的前提下，受者利益最大化。腹腔镜手术因其创伤小、效果美观成为目前活体肾移植的主要的术式。

无论传统腹腔镜还是后腹腔镜和手辅助腹腔镜，都需要气腹［１］。研究表明，气腹时间较长或压力过高可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤阻、空气栓塞，有时还可引起心肺功能障碍［２］。非气腹腹腔镜技术是利用外力提拉或悬吊前腹壁增加手术空间，从而避免气腹造成的损伤，扩展腹腔镜手术的适应证。　

台湾阳明大学医学院以40头猪为研究对象，对比了气腹、单侧后腹膜腔气腹和非气腹三种状态下体循环与肾血流的改变。该结果发现，15 mmHg的气腹能够引起主动脉和肾皮质动脉血流短暂增加，单侧后腹膜腔气腹引起的体循环变化较小，这两种气腹均会导致少尿，受压肾表皮质血流平均下降60%，但解除气腹后即会恢复至充气前水平；当单侧后腹膜腔气腹维持2 h后，对侧肾血流逐渐减少，同时伴有腹内压升高；而非气腹状态下，体循环和肾皮质血流及尿量均未见明显改变［３-4］。

目前活体供肾死亡风险为0.03%，美国1%的活体供肾者10～20年后出现自身肾功能衰竭，10年后约50％受捐者出现肾功能衰竭［５］。因此保障供受双方的安全，成为移植医生的首要任务［６］。在包括手术在内的各个环节使供者风险最小化，寻找对机体损伤更小的手术方式，成为肾移植术的发展趋势。非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术作为一种新的探索，其效果如何有待于进一步研究。

非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术的难点在于切口位置和大小如何选择，悬吊的位置如何满足操作空间，肾血管变异如何处理。供者1先行悬吊，后放置腹腔镜，供者2先行肋缘下切开后放置悬吊，供者1腹腔内操作空间明显小于供者2，提示我们不能用腹腔镜的惯性思维决定手术步骤。活体供肾摘取术最终需做长约8～10 cm的切口，以取出肾脏。我们认为可以利用这个条件，先做切口后悬吊，如此仅一个悬吊就能满足操作空间的需要。供者1因悬吊不满意导致空间不足，补充悬吊后，使整个手术台更繁杂。

在供者1手术过程中，使用专用悬吊式腹腔镜血管钳钳夹输尿管时出现滑脱，提示其专用器械不同于常用的三弯钳或直角钳，钳夹牢固性不可靠。根据后两例手术的经验，经操作孔或切口放入普通三弯钳或直角钳，以最保险和熟练的方式完成钳夹、切断、结扎输尿管和肾血管的工作,大大缩短了手术时间，减少了对供肾血流的影响。非气腹悬吊式腹腔镜将微观和宏观的图像结合，处理血管变异更有优势。

肥胖供者由于腹腔内脂肪较多，悬吊后显露空间不够满意，肠管及大网膜易阻挡视线，给手术造成困难，因此悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术更适合体型一般或偏瘦的供者。

【参考文献】[1] 崔先泉,徐忠华,郑宝钟,田军,刘照旭,玄绪军,周尊林; 后腹腔镜手术治疗肾囊肿(附15例报告及与同期开放手术比较) [J].中国内镜杂志,1999年05期; 10-11.

[2] Liao, JC, Breda Ao, Schulam PG. Laparoscopic Renal Surgery for Benign Disease[J].Current Urology Reports, 2007, 8:12–18.

[3] Suzuki K, Ishikawa A, Ushiyama T, et al. Gasless laparoscopy-assisted live donor nephrectomy: the initial 23 cases[J].Transplant Proc. 2000 Jun;32(4):788-9.

[4] Scbastian D, Liane S. F, Gerald M. F. Effect of pneumoperitoneum on renal perfusion and function:A systematic review[J].Surg Endosc, (2007) 21: 152–160.

[5] Watanabe R, Saitoh K, Kurumada S, Komeyama T, Takahashi K. Gasless laparoscopy-assisted live donor nephrectomy[J].Transplant Proc.2002 Nov;34(7):2578-80.

[6] Sundqvist P. Hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy in comparison to open and laparoscopic procedures: a prospective study on donor morbidity and kidney function. Transplantation, 2004 Jul 15; Vol. 78 (1), pp. 147-5.