原发性十二指肠乳头类癌的诊治（附1例报告）

作者：毕永林，钱斌，秦贤举，潘晓峰    作者单位：（上海市第八人民医院 普外科，上海 200235）

【摘要】  目的 探讨原发性十二指肠乳头类癌的病理组织学、免疫组织化学特征及其诊断和治疗。方法 总结1例原发性十二指肠乳头类癌患者的临床资料，并结合文献复习。结果 该患者经行胰十二指肠切除术顺利康复出院。诊断为十二指肠乳头类癌。术后免疫组化分析：5-羟色胺、胃泌素、生长抑素、抗神经特异性烯醇化酶阴性，嗜铬素A、突触素及胰高血糖素阳性。结论 原发性十二指肠乳头类癌临床罕见，诊断困难，需结合病理组织形态、免疫表型特征、临床特征，治疗以手术为主。

【关键词】  十二指肠肿瘤；类癌瘤；胰十二指肠切除术；诊断；治疗

     十二指肠乳头类癌是一种极为少见的壶腹周围低度恶性肿瘤。截至20世纪末，在全世界范围内，明确为十二指肠乳头类癌的病例约为100 例[1-3]。国内文献报道尚不满10例[4-9]。因其发生率极低，临床诊治经验少，易误诊，延误患者的治疗时机。现就我院1例病例，复习相关文献，对十二指肠乳头类癌的诊断和治疗进行分析讨论。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  患者，女性，47岁，因“皮肤巩膜黄染5 d”入院，无皮肤潮红、畏寒发热、腹痛、腹泻等症状。既往身体健康，否认有糖尿病史、慢性病、传染病和手术史。入院检查：神清，一般情况好，营养良好。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤巩膜重度黄染。心肺听诊未见异常。腹软，无压痛， 肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音不亢进。辅助检查：白细胞10.2×109/L，中性0.75，血红蛋白123 g/L，血糖37 mmol/L，谷丙转氨酶339 U/L，谷草转氨酶243 U/L，碱性磷酸酶2711 U/L，总胆红素119 ?滋mol/L，直接胆红素97 ?滋mol/L，CEA 12.9 ng/ml，CA199 2 346.5 ng/ml。B超示：肝内胆管及胆总管扩张，胆囊肿大，主胰管扩张。CT示：肝内胆管、胆总管、胰管扩张，梗阻水平位于胆胰结合部。给予胰岛素控制血糖于10 mmol/L水平后，行ERCP检查示：十二指肠乳头肿大，下方溃烂、质脆、易出血，开口处见绿色胆汁溢出（见图1），胆总管扩张直径约3 cm，肝内胆管扩张，呈软藤征，予放置鼻胆管引流。十二指肠乳头活检示：黏膜慢性炎症，部分腺体高级别上皮内瘤变。给予常规准备后于2007年6月27日行剖腹探查术，术中见十二指肠乳头部突出，局部有一肿块，直径约2 cm，质硬，表面黏膜糜烂。切取部分肿块行快速冰冻切片示：十二指肠乳头低度恶性肿瘤。遂行胰十二指肠切除术，术后恢复顺利，于7月23日痊愈出院。

    1.2  病理检查  手术标本：切除十二指肠及空肠共23 cm长，肠腔无扩张，黏膜光滑，十二指肠乳头突出，有一结节状肿块无包膜，界清，约2 cm×2 cm×2 cm大小，切面呈致密均匀，质地嫩，淡褐色，未侵及胰腺、胆管。HE染色镜检：癌细胞呈立方或低柱状，胞浆丰富淡伊红，核小、圆，位于胞体中央，染色质稀疏，未见核仁，癌细胞紧密排列呈小管状、腺泡状、实心条索状，间质为血窦。肿瘤位于黏膜下及肌层内，界清，未侵及胰、胆管（见图2）。嗜银染色（+）（见图3）。胰后淋巴结3/4枚转移。

    1.3  免疫组化 　肿瘤石蜡标本作4 μm连续切片，除常规HE染色外，采用免疫组化技术分析，5-羟色胺、胃泌素、生长抑素、抗神经特异性烯醇化酶阴性，嗜铬素A、突触素及胰高血糖素阳性。

    2  讨论

     十二指肠类癌是胃肠道中较少见的肿瘤，发病率低，恶性程度较低。因肿瘤来自肠壁的嗜银细胞，又被称为嗜银细胞瘤或嗜银细胞癌。可分为以下几类：①产生胃泌素肿瘤；②产生生长抑素肿瘤；③神经节细胞副神经节瘤；④产生5-羟色胺肿瘤；⑤低分化肿瘤。

    2.1  临床表现  十二指肠类癌好发于中老年，症状常无特异性，病程较长，临床主要表现为胰胆管梗阻症状如黄疸、腹部不适、腹痛等体征，部分患者可有消化道出血、梗阻等。仅少量患者有类癌综合征[10]，表现：皮肤潮红、腹泻、支气管哮喘、心脏瓣膜疾病、糙皮病等，这与肿瘤分泌少量活性物质（如组织胺、缓激肽、血清素、P物质、胰高血糖素、前列腺素等）有关[11-12]。因此，依赖类癌综合征对本病诊断缺乏意义。本患者符合梗阻性黄疸的特点，其病理基础是肿瘤位于十二指肠乳头，引起胆汁排出不畅，短时间产生无痛梗阻性黄疸，而不表现为腹泻或肠梗阻等症状也与其位置有关。有资料表明，十二指肠乳头类癌患者如出现典型类癌综合征提示转移可能[13-16]。

    2.2  诊断  十二指肠乳头类癌的诊断较困难，缺乏可靠的诊断方法。Barnes等[17]认为消化内镜是诊断十二指肠乳头类癌的最重要手段，其准确率达到88%，且能见到肿瘤并可取活检。内镜超声扫描不仅可用来诊断类癌，还可评估类癌的浸润深度及是否有淋巴结转移[18]。部分激素的检测对本病的诊断有所帮助，嗜铬粒蛋白A（Cg-A）又名嗜铬素A，为一种由内分泌性细胞颗粒所产生的神经内分泌标志物，80%的类癌患者血浆嗜铬粒蛋白A浓度升高，并且其升高的程度与肿瘤的大小相一致。24 h尿5-羟吲哚乙酸含量对诊断具有很高的特异性，但部分水果如香蕉、鳄梨及止咳药等可致假阳性，而某些药物如左旋多巴、阿司匹林和吩噻嗪等则可引起假阴性。上消化道钡剂X线摄片、CT、MRI等检查对于诊断并无优势。在病理学上，肿瘤石蜡标本应作4 μm连续切片，常规HE染色可见类癌属柱状细胞或腺细胞，所有的类癌细胞均很相似，均具有淡粉红色胞浆颗粒、核圆、有丝分裂少，由于这些细胞能被铬酸钾染色，因而被称为肠嗜铬细胞。同时，类癌细胞尚能摄取银及使银盐还原，因而又被称为嗜银细胞。由于类癌细胞胞浆颗粒在大小、形状和密度方面存在很大的差异性，因而在对类癌细胞进行评价方面，电镜不具诊断意义。应用免疫生化技术对这些胞浆颗粒所含激素（如5-HT，Gas，Glu，SS等）及神经内分泌细胞的标志物（如NSE，Cg-A，Syn等）进行检测，可对类癌作出确诊。

    2.3  治疗  十二指肠乳头类癌首选手术切除，切除方法根据病变位置、肿瘤大小、是否有淋巴结转移，可选择局部切除、胰十二指肠切除术[19]。有人曾对十二指肠类癌治疗原则提出如下建议，满足下列三项者行内镜十二指肠黏膜下肿瘤局部切除术：①肿瘤最大直径1.5 cm以下；②肿瘤结节表面无凹陷和溃疡形成；③未见所属淋巴结或远隔脏器转移，否则行手术切除。对内镜切除标本必须进行仔细全面的组织学检查，若发现肿瘤细胞异型明显或肿瘤浸润脉管，有残留等应再次行内镜扩大切除或外科手术切除。亦有人认为由于类癌的迁徙性，容易发生肝脏转移，不论肿瘤大小都应行胰十二指肠切除术[20]。类癌的转移脏器多见于肝脏，肝脏转移时，如病灶局限，又因类癌生长缓慢，仍可手术切除获得治愈[21]，肝转移病灶还可采用肝动脉栓塞，治疗效果较为理想。Sched等[22]报道，96%病例经肝动脉栓塞不再继续变化或保持稳定。冷冻消融术同样有较好的效果[23]。如转移灶较大，可用射频消融疗法[24]。

    2.4  预后  类癌复发再次手术依然可以获得良好效果，类癌细胞对化学治疗、放射治疗均不敏感，目前尚未见到化学治疗、放射治疗可改善预后的报道。由于类癌生物学行为的复杂多样，单纯的组织学观察不能准确区分出有侵袭和转移潜能。目前，评价患者预后比较有效的因素：类癌的大小、部位、浸润和转移情况、肽类激素分泌、肿瘤分子生物学改变等。据报道10年生存率超过85%，但缺乏大宗的病例报道。肝移植治疗转移性肝类癌的疗效有限，Routley等[25]报道，行肝移植者，复发率高，5年生存率仅57%。

    本例患者临床上表现除梗阻性黄疸外，同时表现难以控制的血糖升高（入院时血糖37 mmol/L），而无典型类癌综合征的表现。术后病理免疫组化检查胰高血糖素（+），反过来印证该患者正是由于肿瘤细胞分泌的胰高血糖素才导致了术前难以控制的高血糖，且手术切除肿瘤后血糖迅速降至正常范围。遗憾的是，由于术前对于本病缺乏全面的认识，未作24 h尿5-羟吲哚乙酸含量、血浆嗜铬粒蛋白A、胰高血糖素的相关测定，在以后的工作中有待进一步提高。

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