麻痹性痴呆的临床特征与诊断（附2例报告）

麻痹性痴呆的临床特征与诊断（附2例报告）作者：靳彪,赵康仁,张渭芳,刘猛,赵晶    作者单位：212001镇江，江苏大学附属镇江第四医院神经科    【摘要】  目的 探讨麻痹性痴呆的临床特征，以及实验室及影像学检查在诊断中的价值。方法 回顾性分析2例麻痹性痴呆患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果 主要临床表现为隐匿起病，进行性加重性痴呆、精神障碍、癫疒间发作等；2例患者均被误诊。血清及脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)阳性，梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）阳性，头颅MRI主要表现为弥漫性脑萎缩。结论 麻痹性痴呆的临床表现复杂多变，早期误诊率高；诊断主要根据临床特点、血清学及脑脊液检查综合考虑。    【关键词】  神经梅毒；麻痹性痴呆；临床特征；诊断　　Clinical characteristics and diagnosis of general paresis of insane （report of 2 cases） JIN Biao, ZHAO Kangren, ZHANG Weifang, et al.Department of Neurology, Affiliated Zhenjiang Fourth Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China    Abstract：Objective  To investigate the clinical characteristics of general paresis of insane (GPI) and diagnostic value of laboratory and neuroimaging examinations.Methods  The clinical data of 2 patients with GPI were analyzed retrospectively and the pertinent literatures were reviewed.Results  The main clinical characteristics consisted of insidious onset, progressive dementia, mental disorder and epileptic seizure. These 2 patients were originally misdiagnosed. Both rapid plasma reagin test and treponema gelatin agglutination test in serum and cerebrospinal fluid were positive．Cranial MRI showed diffuse cerebral atrophy.Conclusions  The clinical characteristics of GPI are varied and misdiagnosis rate is high at early stage of this disease. The diagnosis of GPI mainly depends on clinical characteristics, serum and cerebrospinal fluid examinations.    Key words：neurosyphilis;general paresis of insane;clinical characteristic;diagnosis　　麻痹性痴呆(GPI)是梅毒螺旋体侵入中枢神经系统引起的慢性脑膜脑炎，由于GPI是可治性痴呆，早期诊断具有重要的临床意义［1］。现将我院神经科收治的2例GPI患者的临床资料结合文献分析如下。1  临床资料　　1.1  例1  女，48岁。因性格改变、行为异常、能力下降、失眠及发作性抽搐1年于2005年8月31日入院。患者近1年来情绪低落、急躁、少语、偏执、违拗、智能障碍、记忆力明显减退、情感幼稚及思维散漫，且进行性加重，曾多次在门诊拟诊为神经症或抑郁症，服用“乐友、博乐欣、佳乐定”等药物无明显改善。2004年12月因精神障碍伴癫疒间发作收住精神科，当时脑脊液检查常规及生化正常；脑电图提示中度异常，表现广泛低中幅慢波活动；头颅CT提示脑萎缩，MRI检查提示脑萎缩伴双侧脑室扩大。诊断为器质性精神障碍，病毒性脑炎。2005年8月31日再次出现癫疒间发作收入神经科。其丈夫5年前有冶游史。查体：意识模糊，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力正常，双下肢腱反射增高，双侧锥体束征阳性。实验室检查：血快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(+)，梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)(+)，人类免疫缺陷病毒(HIV)(-)。脑脊液：压力、糖、氯化物及蛋白均正常，白细胞44×106／L，以单核细胞为主，RPR(+)，TPPA(+)。诊断为GPI。　　1.2  例2  男，57岁。因渐出现情绪不稳、胡言乱语、行为异常及记忆力下降3年，意识不清伴右侧肢体抽搐半天于2006年4月30日收治入院。曾在精神科门诊诊断为Alzheimer病。7年前可能有婚外性生活史。查体：神志清楚，言语含糊不清，智能明显减退，向左侧凝视，右上肢腱反射活跃，病理征(-)。实验室检查：血RPR(+)，TPPA(+)，HIV(-)。脑脊液：白细胞2×106／L，蛋白0.17 g／L，糖及氯化物正常，RPR(+)，TPPA(+)。头颅MRI提示脑萎缩，双侧侧脑室旁可见斑片状异常信号，呈略长T1、长T2高信号，Flair呈高信号，脑室、脑池、脑沟明显扩大。诊断为GPI。2  讨论　　GPI属于实质型神经梅毒，是晚期梅毒全身性损害的重要表现。大约5%～10%的梅毒感染者最后发展为GPI，潜伏期2～30年，但大多在初期感染后10～15年发病，男性多于女性。神经梅毒的发病是螺旋体活力和宿主免疫力之间的相互作用的结果，病程进展可能与合并HIV感染、不规则治疗及营养不良等有关。有研究表明不规则治疗的患者病情发展要比未接受过治疗的患者早4年多［2］，而HIV感染可以改变梅毒的自然病程，使神经梅毒迅速进展［3］。本组2例患者均无HIV感染，病程1～3年，约感染后5～7年发病，相对较快，推测可能与患者在梅毒潜伏期因其他伴发病使用抗生素治疗有关。进行性痴呆伴精神障碍是GPI的核心症状,患者早期表现与其他痴呆类似，随病情发展痴呆逐渐加重，出现精神症状几乎与所有精神疾病一样［4］。本组2例患者的神经系统症状和体征主要表现为言语不清、构音障碍、癫疒间发作、肌无力、锥体束征、腱反射亢进等。与以往认为在晚期病例偶可见到惊厥发作不同［1］。本组2例患者均有癫疒间发作，说明癫疒间发作在GPI中并不少见，因此对于不能解释的成人癫疒间发作，尤其是伴有痴呆表现的要注意排除GPI。　　GPI的临床表现复杂多变，缺乏特征性症状，单凭临床表现很难诊断，既往冶游史是诊断神经梅毒的重要线索，但在实际工作中难以获得真实可靠的病史，故不应作为GPI诊断的必要条件。　　血清学检查是诊断梅毒的重要依据，RPR试验主要用于梅毒的筛选及疗效观察，判断复发及其再感染，TPPA试验则主要用于对梅毒确诊或开展流行病学研究。本组2例患者血RPR均为(+)，后经TPPA证实为梅毒患者。　　脑脊液检查对于GPI的诊断最为重要。脑脊液常规检查中白细胞计数和蛋白含量增加提示中枢神经系统感染，但脑脊液常规检查正常并不能排除GPI。对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，脑脊液细胞数和蛋白量均可在正常范围内［2］。本组1例患者脑脊液常规及生化检查在第一次住院时正常，第二次住院时脑脊液细胞数增高以单核细胞为主，而另1例结果也正常，说明GPI的不同阶段脑脊液常规检查完全可以表现正常，重复多次的脑脊液检查对于诊断有很大的价值［6］。脑脊液常规检查缺乏特异性，VDRL试验是目前惟一推荐用于脑脊液反应素的实验，其对于神经梅毒的诊断有较高的特异性,但敏感性只有22%～78%。脑脊液TPPA试验虽然敏感性好，但由于IgG抗体易穿透血脑屏障弥散到脑脊液中产生假阳性，故不能用于确诊，而更多的被用于排除神经梅毒。有学者［5］认为，脑脊液RPR和TPPA检查完全可以替代VDRL试验。　　GPI的MRI检查与病理损害密切相关，主要表现为弥漫性脑萎缩，双侧脑室呈对称性扩大，但这种表现同样可以在其他许多变性疾病如Alzheimer病、Pick病、Korsakoff综合征、血管性痴呆、HIV脑病及JakobCreutzfeld病中出现，缺乏特异性［7-9］，因此MRI检查对GPI的诊断价值有限。GPI的脑电图主要表现为广泛的低中幅慢波，提示弥漫性脑损害，对于定性诊断的帮助不大。脑组织活检可以为确诊提供最直接的依据，研究发现只有GPI患者的大脑皮质中才可以找到梅毒螺旋体，特别是在额叶中更易发现，如果病理组织经过银染或HP染色发现梅毒螺旋体伴有特征性的杆状小胶质细胞增生则可以确诊。　　总之，GPI的诊断需要根据临床特点、血清学、脑脊液检查等综合考虑。临床上GPI极易误诊或漏诊，本组2例患者曾先后被误诊为神经症、抑郁症、病毒性脑炎及Alzheimer病，故对所有高危患者及可疑病例均须进行梅毒血清学及脑脊液检查。    目前青霉素仍是治疗GPI的最好药物，早期治疗预后尚可，晚期即使治疗彻底，症状和体征也难完全恢复，因此早期诊断和治疗非常重要。【参考文献】　［1］刘江华.麻痹性痴呆［J］.国外医学·神经病学神经外科学分册，2001，28：87.　［2］韩国柱，蒋明军，张心保.神经梅毒的诊断和治疗［J］.中华皮肤科杂志，2000，33：205.　［3］Johns DR, Tierney M, Felsenstein D. Alteration in the natural history of neurosyphilis by concurrent infection with the human immunodeficiency virus ［J］. N Engl J Med,1987;316:1569.　［4］Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features ［J］. Clin Microbiol Rev, 1999,12:187.  ［5］张子平，程波，王柠.神经梅毒的临床表现与诊断的探讨［J］.中国麻风皮肤病杂志，2006，22：285.　［6］Lee JW, Wilck M, Venna N. Dementia due to neurosyphilis with persistently negative CSF VDRL ［J］. Neurology, 2005, 65:1838.　［7］Zifko U, Wimberger D, Lindner K, et al. MRI in patients with general paresis ［J］. Neuroradiology, 1996,38:120.　［8］薛庆华，李继民，刘卫国.麻痹性痴呆(附2例报告)［Ｊ］.临床神经病学杂志,2005,18:387.　［9］刘铮，钟善全，黄东北，等.麻痹性痴呆1例报告［Ｊ］.临床神经病学杂志,2006,19:449.