肝脏局灶性结节性增生的诊断与治疗

     作者：李红伟    作者单位：漯河市中心医院　普外科　（河南　漯河　462000）

     【摘要】  目的：探讨肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）的临床诊断和治疗。方法：回顾性分析19例经病理组织学检查确诊的FNH的临床病理、影像学检查、外科治疗及随访资料。结果：19例FNH，影像学检查诊断率较低，其中彩超确诊率42.1％（8/19），CT 57.9％（11/19）,MRI 75.0％（12/16）,手术切除病灶效果好，随访1年未发现复发病例。结论：目前CT 和MRI是FNH诊断的重要手段，对影像检查疑为FNH又暂不同意手术探查病人可考虑定位穿刺活组织检查，但对穿刺未能定性成功及不能排除恶性肿瘤者应手术治疗。

     【关键词】  肝肿瘤 局灶性结节性增生 穿刺活组织检查

     Diagnosis and treatment of hepatic focal nodular hyperplasia

    LI Hong-wei， ZHANG Yan-hui， WANG Wei-fang， LIU Su-hong， SONG Yan-wei

    Department of General Surgery, Luohe Central Hospital （Luohe 462000,China）

    【ABSTRACT】 Objective: To evaluate the clinical diagnosis and treatment of focal nodular hyperplasia of the liver. Methods: Retrospective analysis was made on 19 cases with surgical and pathological proved FNH. The clinical and pathological data were reviewed. Results: To 19 FNH patients, The preoperative radiography was usually not specific, The correct diagnostic rate of BUS, CT and MRI was 42.1％，57.9％ and 75.0％, respectively. Surgical resection resulted in a permanent cure with no significant postoperative complications and without recurrence at one year follow-up. Conclusions: CT and MRI are important for the diagnosis of  FNH. Liver biopsies and surgical resection can be performed on cases with equivocal diagnosis、symptom or in fear of hepatic malignancy.

    【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Focal nodular hyperplasia·Biopsy

    肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一种少见的肝脏良性肿瘤样占位性病变，来源于肝细胞，按照WHO的病理学诊断标准，是指肝实质增生并被星型纤维瘢痕间隔成结节状实性占位，很少出现瘤内出血，也无肯定恶变，现认为并非真正意义上的肿瘤。近年来国内的发病率有增高倾向，鉴于FNH无特异性症状，无相关实验室检查指标及影像学检查与其他肝脏良恶性肿瘤相似等情况，准确诊断和鉴别诊断有一定困难。本研究回顾性分析我院19例病理组织学检查确诊为FNH的临床资料，以期提高对该病的认识，丰富诊疗手段。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　1996年8月—2006年10月，我院病理组织学检查确诊FNH患者19例，其中男11例，女8例，年龄23～67岁，中位年龄35岁。9例（47.3％）在健康体检时彩超或CT发现，无任何临床症状；7例因腹部隐痛或腹胀就诊；2例可扪及右上腹部包块；1例因发热﹑乏力﹑纳差就诊。女性患者无口服避孕药史。

    实验室检查：患者中转氨酶轻度升高３例，明显升高２例；１例胆红素升高；１例甲胎蛋白轻度升高（>4２ ng/mL）,但肝功能均为Child-pugh A级，凝血酶原时间正常。HBsAg阳性3例，丙型肝炎抗体阳性2例。

    影像学检查：B超检查3例疑为肝癌，7例诊断为肝内占位性质未明，1例疑为肝血管瘤，8例诊断为FNH。19例做CT增强加延迟扫描，考虑为肝癌2例，6例诊断为肝内占位性质未明，11例诊断为FNH。16例做了MRI检查，考虑为肝癌2例，2例诊断为肝内占位性质未明，12例诊断为FNH，其中平扫7例病灶内可见星芒状更长T1、更长T2中央瘢痕。动态增强MRI显示11例病灶有中央瘢痕（平扫瘢痕动态增强均见显示）。动脉期中央瘢痕均未见强化，呈星芒状低信号;门脉期及延迟期逐渐出现强化呈相对高信号。

    病理组织学检查：大体标本见结节境界清楚，切面呈浅棕色或黄褐色，质地与正常肝组织相似或较韧，7个病灶见星状中央瘢痕组织，但无出血坏死，周围肝组织无结节性肝硬化。镜下见肝细胞形态大致正常，缺乏肝小叶结构，由纤维分隔呈结节状，瘢痕组织内见增生的胆管和粗大变异的血管，有的血管内膜增生致血管腔狭窄，甚至闭塞。

    1.2　方法　本组患者中12例行手术切除（其中1例在腹腔镜下完成），共切除16个病灶。彩超定位下穿刺病理组织学检查确诊5例，CT定位下穿刺确诊2例。手术主要采用不规则局部肝切除术或肿块剔除术，后者主要用于肝门部靠近大血管和胆管的肿块。

    2　结果

    12例手术患者中1例HBsAg阳性，1例丙型肝炎肝脏中度硬化，其余10例肉眼无肝硬化。9例单发病灶，2例2个病灶，1例3个病灶。病灶直径1.4～6.9 cm。术后无出血、黄疸、腹水、胆瘘、肝肾功能衰竭等并发症，无死亡病例。有症状组病灶直径（3.65±1.58） cm，无症状组病灶直径（3.38±1.39） cm。手术切除后患者定期回我院复查肝脏彩超和肝功能，必要时做CT检查，随访时间1年，未发现肿瘤复发。7例患者未手术治疗，其中2例采用微波和无水乙醇注射治疗，CT检查见病灶区域低密度无血供，较前缩小。

    3　讨论

    FNH是一种少见的肝内良性富血供占位，无潜在恶变，约占原发性肝脏肿瘤的8％，是发病率仅次于肝血管瘤的第二常见的肝细胞来源的肝脏良性肿瘤［1］。

    FNH患者多无明显的临床症状，仅在体格检查或外科手术时被偶然发现，约20％的患者表现为右上腹隐痛不适﹑肝肿大及右上腹肿块等非特异症状，且症状与病灶大小关系不大。本病多无肝炎和肝硬化病史，实验室检查多无阳性发现，此特点可为与原发性肝癌的鉴别提供线索。本组患者47.4％（9/19）无任何症状，表面抗原阳性者仅3例，明显低于肝癌患者。

    临床表现及实验室检查虽能提供一些与原发性肝癌鉴别的依据，但对FNH的诊断帮助不大。因此，FNH的术前诊断主要通过影像学检查，彩超﹑CT和MRI等都有助于占位性病变的发现和定性，联合应用各种影像学检查，确诊率一般为50％，有的甚至超过80％［2］。对肝腺瘤﹑炎性假瘤﹑错构瘤及肝细胞癌特别是纤维板层型肝癌的鉴别诊断有一定的局限性。MRI是目前认为诊断FNH较好的手段，利用双期或三期动态增强扫描可充分反映肝内病灶的血供特点和强化特征，很好的反映病灶的内部质地。由于肝内占位只有FNH病灶有正常肝组织中含有的Kupffer细胞，利用新型网状内皮系统造影剂USPIO和SPIO可被Kupffer细胞吞噬，造成FNH病灶信号随肝组织信号一同降低的作用，从而大大提高了MRI诊断的敏感性和特异性。Becker等［2］报道MRI诊断FNH的敏感性达70％，特异性可达98％；本组资料未做这方面的检查，也是本研究不足之处。Mattison等［3］认为典型FNH应有3个表现：1）T1WI及T2WI肿瘤均表现为等信号；2）瘢痕在T2加权像上为高信号；3）除瘢痕外，病灶其余部分信号均匀一致。但在临床所见中3个表现都符合的FNH比例不高，因此，仅供诊断参考。

    穿刺活组织检查存在出血危险﹑瘤播散及穿刺组织所能提供的信息有限或错误，尤其是当穿刺结果为良性病变及未穿出阳性组织但有不能完全排除病灶恶性可能的局限。本研究认为对深在的病灶，影像学疑为良性占位同时不考虑手术的患者可行超声或CT引导下穿刺活组织检查定性。Fabre等［4］报道的30例B超引导下穿刺活组织检查仅1例有轻度肝包膜下血肿，本组患者7例行穿刺检查，无穿刺后继发出血情况，可见此项检查是比较安全的。

    FNH是一种肝良性肿瘤，无癌变，很少破裂出血，目前世界范围内医学文献仅有4例FNH破裂出血的报道［2-6］。本组切除的12个病灶中未见有病灶切面出血坏死的现象。对诊断明确的无症状FNH，无须治疗，但应定期随访，行肝脏超声检查，若发现肿块生长较块，患者出现症状，可考虑积极手术治疗。本研究认为目前术前诊断FNH仍主要依靠各种影像学检查，缺乏病理学这一“金标准”，合理的选择手术探查至关重要，要注意以下几点：1）穿刺病理组织学检查诊断不明﹑无法鉴别良恶性者，应积极手术切除；2）诊断明确的FNH，如果体积较大者，也应手术切除；3）影像学检查“诊断明确”的较小的FNH可暂不手术，密切观察，如发现逐渐增大者应积极手术；4）对年轻的FNH患者手术处理应积极，而老年患者尤其合并重要脏器严重疾病则应相对慎重。手术方式包括不规则局部肝切除术或肿块剔除术，术中可行快速冰冻切片检查，手术相对安全且并发症少。本组12例手术患者术后无严重并发症，这可能与FNH患者多无合并肝硬化﹑肝功能多在Child A级等因素有关。随着腹腔镜技术的发展，肝脏良性肿瘤已经成为腹腔镜肝切除的主要适应证，据欧洲18个中心87例手术资料分析，腹腔镜肝叶切除治疗肝脏良性肿瘤无手术死亡，并发症发生率5％，术中输血率为6％，中转开腹手术9例（占10％），其中45％的患者因出血而再手术探查［7］。蔡秀军等［8］在不阻断肝脏血流的情况下，应用多功能手术解剖器进行完全腹腔镜下肝切除14例，14例腹腔镜肝切除术均获成功，无中转开腹，无术后死亡和术后并发症发生。本组1例患者尝试行腹腔镜下肝左外叶FNH切除术，手术顺利，无术后并发症，患者住院9 d。目前大多数学者认为腹腔镜切除FNH是安全可靠的，但仅适用于肝左叶和右前部的肿瘤［9］。

    严密随访对FNH患者也是非常重要的，建议定期复查肝脏彩超和肝功能，必要时行CT检查，了解有无复发，对没有手术治疗的患者尤为重要，可以观察肿块大小的变化。本组患者术后随访1年，未发现肿瘤复发。

【参考文献】[1] Di Carlo I, Urrico GS, Ursino V, et al. Simultaneous occurrence of adenoma, focal nodular hyperplasia, and hemangioma of the liver: are they derived from a common origin[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2003,18（4）:227-230.

[2] Becker YT, Raiford DS, Webb L, et al. Rupture and hemorrhage of hepatic focal nodular hyperplasia[J]. Am Surg, 1995,61（3）:210-214.

[3] Mattison GR, Glazer GM, Quint LE, et al. MR imaging of hepatic focal nodular hyperplasia:characterization and distinction from primary malignant hepatic tumors[J]. AJR,1987,148（4）:711-715.

[4] Fabre A, Auder P, Vilgrain V, et al. Histologic scoring of liver biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical presentation[J]. Hepatology, 2002,35（2）：414-420.

[5] Hardwigsen J, Pons J, Veit V, et al. A life-threatening complication of focal nodular hyperplasia[J]. J Hepatol, 2001,35（2）:310-312.

[6] Sadowski DC, Lee SS, Wanless IR, et al. Progressive type of focal nodular hyperplasia characterized by multiple tumors and recurrence[J]. Hepatology, 1995,21（4）:970-975.

[7] Descottes B, Glineur D, Lachachi F,et al.Laparoscopic liver resection of benign liver tumors[J]. Surg Endosc, 2003,17（1）:23-30.

[8] 蔡秀军，黄海，虞洪，等.腹腔镜肝切除治疗肝脏良性肿瘤[J].中华医学杂志，2004，84（20）：1698-1700.

[9] 蔡秀军.腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向[J].中华医学杂志，2005，85（3）：145-148.