肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血的临床价值

    作者：王旭　    作者单位：济宁市第一人民医院　普外科

    【关键词】  肝肿瘤·破裂出血·化疗栓塞

    原发性肝癌破裂出血是肝癌严重并发症之一，发生率约为3％～14.5％［1］，是肝癌患者的主要死亡原因之一。发病突然、发展急剧及肝癌出血等特点使临床处理较为困难，病死率高。临床抢救通常是积极扩容、止血，急诊手术治疗。但急症手术创伤大，常使原有的肝损伤加重，出现术后肝功能衰竭。随着介入治疗技术的发展，肝动脉化疗栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE）对肝癌破裂出血的治疗价值备受关注。本研究通过对29例肝癌破裂出血临床资料进行分析，评价TACE对肝癌破裂出血的临床价值。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2000年6月—2006年6月我院行TACE治疗29例肝癌破裂出血，其中男25例，女4例。年龄34～68岁，平均年龄56.3岁。其中有明确肝癌病史8例，均为肿瘤自发破裂出血；有明显诱因(如用力排便、剧烈咳嗽等)9例，临床表现均有急性腹痛或者肝区疼痛并伴腹膜刺激征；12例伴胸闷、面色苍白、冷汗等休克症状。患者经B超、CT或MRI检查提示肝癌破裂出血，26例行腹腔穿刺证实腹腔内出血。肿瘤位于右半肝20例，左半肝7例，全肝2例。肝癌直径4.8～14.1 cm，平均9.1 cm。其中2例肿瘤直径＜5 cm ，15例为5～10 cm，12例为＞10 cm。肝功能Child分级A级4例，B级14例，C级11例。血管造影均可见肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张等表现，还可见造影剂外溢或出血动脉异常等征象。门静脉主干通畅18例，9例有不同程度的狭窄或受侵征象，2例完全闭塞。

    1.2　方法　诊断明确后积极给予止血、扩容、输血等，对症治疗后行急症介入治疗。采用Seldinger技术经股动脉穿刺置鞘，导入5F肝动脉导管或Yashiro导管，先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉期观察门静脉情况，再将导管插至肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，并结合CT、彩超等影像资料明确肿瘤供血动脉及出血部位后，在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉，注入适量明胶海绵条和38％超液化碘化油、行出血动脉及肿瘤供血动脉栓塞。边栓塞边造影直至出血停止，同时根据病情在肝动脉内给予化学治疗药物行TACE。门静脉通畅时可以进行栓塞，但出现门脉主干或门脉左支、右支癌栓或者有肝动脉－门静脉瘘时，栓塞前一定要仔细分析，使用超选择栓塞技术。仅栓塞肝动脉分支或肿瘤的供血动脉时应最大程度地保留正常肝组织，使患者的肝功能影响程度最小。术后予以抗感染、扩容、保肝等对症治疗，并积极预防肝功能衰竭。

    2　结果

    　　本组29例全部插管成功并行TACE，23例可见活动性出血，其中出血来源于肝右动脉16例，肝左动脉7例。6例伴有肝动脉-门静脉瘘，1例伴有肝动脉－肝静脉瘘。有效控制出血28例(96.6％)，1例（3.4%）术后又有活动性出血，48 h内死于失血性休克。10例在TACE术后1周内进行肿瘤切除术，肿瘤均得以完全切除；8例术后2个月行CT检查示肿瘤缩小，行二期手术切除；10例未能手术者根据病情多次（2～4次）行介入治疗,肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，提高了患者生存质量并延长生存期。

    3　讨论

    　　肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症之一，如抢救不及时，临床病死率高达100％。刘嘉林等［2］报道，给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素，均难以奏效。以往临床抢救肝癌破裂出血的措施主要是在积极扩容、止血、防治休克的同时，施行急诊手术［3］。国内对肝癌破裂出血的患者在内科综合治疗无效时也多采取急诊手术［2］。常见的手术方式有肝脏局部切除、肝脏局部切除联合肝动脉结扎、单纯肝动脉结扎、手术填塞止血等。理论上急诊手术既能止血又能切除原发肝癌病灶，为综合治疗打下基础，其远期疗效相对较好［4］，曾作为原发性肝癌破裂出血的主要治疗方法。但是，破裂出血的肝癌多系中晚期，多同时合并较严重的肝硬化，加上肿瘤破裂多为动脉性出血，患者凝血机制异常，彻底止血较难，极易导致失血性休克，从而加重患者的肝肾功能衰竭及导致肝性脑病的发生，致使急诊手术切除率较低、术后并发症较多以及病死率较高。

    　　基于肝癌破裂出血的特殊性、治疗上的困难性，随着多年临床经验总结，肝癌破裂出血的治疗策略逐渐转变。已有学者提出肝癌破裂出血的治疗首先是止血，其次才是治疗肝癌［5］。临床医师逐步认识到，盲目地进行手术不仅不能有效止血和完全切除肿瘤，还会因上述影响因素导致肿瘤仅能被姑息性切除或仅仅以手术止血收场，又造成较大创伤，影响患者的后续综合治疗，甚至造成患者死亡。因此合理选择正确快速有效的止血方法和抢救生命才是本病治疗的关键，进而为肝癌合理治疗奠定基础。

    　　随着微创介入治疗技术的发展，TACE对肝癌破裂出血的治疗价值备受关注。本研究分析TACE治疗肝癌破裂出血的临床价值如下：1）更好的快速止血、抢救生命。此治疗操作简单、创伤小、快速止血，效果可靠，肝功能Child C级者亦可进行。肝癌的血供主要来源于肝动脉，阻断肝动脉后可有效减少其血供从而达到有效控制出血的目的，这也是TACE止血的理论依据。TACE有着其他方法不能比拟的优越性，首先不用开腹，穿刺插管创伤小、适应证广，局部麻醉下便可操作，即使在患者休克的同时也可进行，还可通过导管快速输液、输血纠正休克；其次TACE止血迅速可靠，无再出血之虑，其不同于以往的肝动脉结扎。因腹腔动脉存在着较丰富的侧支循环，当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内迅速建立，可造成再出血。同时肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，此时如单纯结扎肝动脉往往无效，这些可能是肝动脉结扎失败的原因之一。而TACE是在血管造影的指导下，采用明胶海绵等栓塞剂将供应肿瘤的肝动脉全部栓塞，有效防止了侧支循环的建立，同时血管造影还可发现肿瘤的其他供血动脉、肝动脉-门静脉瘘，使其一并被栓塞，达到完全可靠的止血目的。TACE具有确切的止血作用［３］。本研究认为TACE是治疗肝癌破裂出血的首选方法。2）为下一步手术做准备。经肝动脉造影可以明确观察肿瘤的大小、位置、血供以及出血情况，并结合临床及术前CT或超声，对能否进行一期肿瘤切除作出初步判断，对于初步估计能行一期切除者只行TACE栓塞止血治疗，出血控制后，积极进行各项术前检查及保肝、输血、营养支持等围手术期准备，择期行手术切除，将术后并发症发生率降至最低。本研究中10例均在TACE术后1周内进行肿瘤切除，术中、术后顺利，无严重并发症及死亡。而对于经综合评价一期切除困难者，在明胶海绵栓塞止血同时行肝动脉内药物灌注和碘化油乳剂栓塞治疗。TACE术后相关治疗，待肿瘤缩小后行二期手术切除，8例于术后2个月获得二期手术切除。3）对于未能获得手术治疗机会的患者，通过急诊栓塞止血，挽救患者的生命，使进一步的后续治疗成为可能。本研究10例未能手术者据病情定期施行TACE，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死，可以起到有效抑制肿瘤生长的作用，延长生存期。4）肝癌破裂出血后腹腔内积血有造成肿瘤腹腔内种植性转移、腹腔感染、脓肿形成等并发症的可能，应尽早有效的引流，对腹腔内大量积血者尤为重要。采用右下腹穿刺，腹腔中插入导丝，扩张器扩张腹壁后，引导12F猪尾引流管或直形引流管直达盆腔。此操作简单、迅速，引流通畅，可多次实施，取得了较好的引流效果。通过引流，可减少毒素吸收、感染等可能，更有利于出血患者尽快渡过急性期。随着微创介入技术的发展及普及，可以预见此引流方法会逐步得到推广。

【参考文献】[1] 梁浩辉，王成友.原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗[J]．肝胆外科杂志，2004，12（1）：36-38.

[2] 刘嘉林，李军，鲍世韵，等．急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血（附38例报告）[J]．中国普外基础与临床杂志，2003，10（3）：276-277．

[3] 田力平，钱海鑫．肝癌破裂出血急诊手术的必要性及疗效评价[J]．中国急救医学，2000，20（10）：611.

[4] Chiappa A, Zbar A, Audisio RA, et a1． Emergency liver resectionfor ruptured hepatocellular carcinonm complicating cilosis[J].Hepatogastroenterology, 1999,46（26）：1145-1147．

[5] 于淼，张金山，梁丽．介入疗法在肝癌治疗中的应用[J]．实用外科杂志，1992，12（5）：230-231．