腔内治疗在主动脉外科的临床应用
发表时间：2009-08-06 浏览次数：810次
作者：丁伟 董承伟 郭玉林 李春友 杜福田 李加起 丁维宝 李森 作者单位：山东省潍坊市人民医院 肝胆血管外科 （山东 潍坊 261041）
【关键词】 腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）和主动脉夹层（aqortic dissection,AD）是血管外科的常见病。手术切除同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法，目前择期手术死亡率低于5%，但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高龄患者，其手术死亡率可高达40%；AD的传统手术风险更高，预后更差，手术死亡率可高达30%～50%［１］。1991年阿根廷血管外科医生Parodi首先将腔内修复术（endovascular aneurysm repair,EVAR）用于AAA治疗并获得成功，该技术使高危患者的救治成为可能。2005年2月—2006年2月我院对5例患者实施腔内治疗，总结报道如下。
1 资料与方法
我院2005年2月—2006年2月共实施腔内治疗主动脉疾病5例，全部为男性，年龄37～79岁，平均年龄67岁。其中AAA患者3例，AD（stanford B型）2例。1例AAA造影发现远端瘤径1 cm，无法植入分支支架，遂行一短腹膜支架植入（cuff）封闭支架分支开口，同时行下肢股—股动脉转流（by-pass），手术顺利，术后恢复良好，随访1年，未出现内漏，隔绝的瘤腔内血栓形成。另1例AAA术后3 d体温升高达38.2°C，考虑为移植后炎性反应，口服吲哚美辛后缓解，7 d出院；第3例AAA术后也恢复正常。3例AAA患者瘤体均位于肾动脉水平以下，属于肾下型。1例AD术中见破裂口紧邻左锁骨下动脉，经造影证实双侧椎动脉供血良好，遂将左锁骨下动脉封堵，手术顺利，术后无脑缺血及左上肢缺血症状；另1例AD患者恢复正常。2例AD患者原发破口均位于胸降主动脉，未累及升主动脉，属于Stanford B型。
2 结果
5例手术均获得成功，无内漏及脏器缺血等严重并发症发生。1例出现移植后炎性反应综合征，对症处理后缓解。随访3～18月，无移植物移位及器官缺血，假腔内有血栓形成。平均手术时间为110 min，平均失血量为100 mL,平均住院时间为7 d。
3 讨论
AAA和AD是血管外科的常见病。AAA发病率约为：36.2/10万，男女比例为10：1，常见于老年人。90%伴有动脉粥样硬化，直径＞5 cm常见，瘤体破裂是极其凶险的并发症，病死率高达63%［２］。AD也称主动脉夹层瘤，是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而使主动脉分成真、假两个腔的一种病理改变。未经治疗的主动脉夹层患者约有65%～70%于发病3周内死亡。
AAA通常以肾动脉平面为界分为：肾上型和肾下型。约95%为肾下型。传统AD分型方法中应用最为广泛的是Stanford 分型和Debakey分型［3］。
使用腔内隔绝术治疗胸AD时，要确保移植物经夹层动脉瘤真腔导入，释放后完全封闭内膜破口，使主动脉血流只能经人工血管流入夹层远端真腔，而夹层假腔内血液形成血栓，机化后增强主动脉壁结构。操作过程首先将标记测量导管经左上肢动脉插入近心端造影，明确真、假腔。测量瘤颈部近端管径，选备支架的大小型号。凡是不累及升主动脉的夹层都可以经左锁骨下动脉进入主动脉真腔，随后，在股动脉插管锚定靶位，将支架推送器送至标定区释放支架封闭夹层漏口。腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤完全可以达到胸主动脉重建术的治疗效果。
AAA腔内隔绝术的设计思想是将人工血管经远端浅表动脉导入，利用支架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两端的正常动脉壁，使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝，从而达到预防动脉瘤破裂的目的。由于腹主动脉远端是分叉的髂动脉，可以采用在主干动脉送入支架主干至髂动脉连接部，再从对侧股动脉插入髂动脉连接短臂，使双侧髂动脉都有支架支撑。在有一侧髂动脉狭窄或闭塞者可采用腹主动脉-髂动脉单臂型支架植入加股-股动脉转流的方法加以解决。
夹层往往发病凶险，在明确重要脏器无明显影响的情况下应果断处理，腹主动脉瘤术中灵活运用人工血管转流，可扩大手术指征，有助于顺利完成手术。
【参考文献】[1] 汪忠镐，李鸣，张小明，等.血管腔内移植物治疗大动脉疾病的探讨[J].中华外科杂志，2004，42（18）：1116-1120.
[2] Uflacker R， Robison J. Endovascular treatment of abdominal aorticaneurysms :a review[J]． European Radiol, 2001, 1l：739-753.
[3] Franco KL, Verrier ED. Advanced therapy in cardiac surgery[M].4th London : W B Saunders,1999,296-310.
