乳腺癌术后乳房再造的最新进展

    作者：欧阳钟石    作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院　外科

    【摘要】  乳房再造对乳腺癌切除术后女性患者的形体破坏和心理创伤恢复起到了积极的作用。目前，许多研究表明乳房切除术的同时行乳房再造在肿瘤学上是安全的。然而，选择进行乳房再造的患者仅占少数。外科手术技术和组织瓣技术的改良以及新型组织替代物的发展提高了乳房再造的安全性。另外，放射治疗对于乳房切除术后乳房再造的影响不可忽视。应加强宣传教育，对于未能实现“三早”的患者应尽量行乳房再造。

    【关键词】  乳房成形术·乳腺肿瘤·流行病学

    近年来，乳腺癌术后乳房再造技术不断进步，不断细化的组织瓣技术、假体以及新的人体组织替代品推动了乳房再造术的发展，逐步普及的改良乳腺癌根治手术对提高乳房再造的效果起到积极的作用。

    1　乳腺癌术后乳房再造的流行病学调查

    　　自２０世纪60年代开展乳房再造术以来，接受乳房再造术的患者逐渐增多，美国每年约有4～5万名乳腺癌患者接受乳房再造，我国近30年开展这项手术，受术患者逐步增加。刘红军等［１］调查显示乳房再造接受率与自我形象、年龄、经济收入、对乳房的态度、文化程度、医疗付费的支付方式、婚姻关系呈显著相关。与国外报道基本一致［２］。另外，65岁以上的妇女是乳腺癌患者主要群体，但只有8%的患者表示接受乳房再造,具体原因不明［3-4］。乳房再造术对乳腺癌患者的心理康复具有积极作用［５］。未来努力的重点应放在对外科医师和患者的宣传教育方面，促使患者实现“三早”（即早发现，早诊断，早治疗），使未能实现“三早”的乳腺癌患者有机会接受乳房再造术。

    2　乳腺癌术后乳房再造方法的选择

    　　许多因素都会影响乳腺癌术后乳房再造方法的选择，包括肿瘤的位置和病理类型，手术切除范围、手术风险，是否需要术前放射治疗，局部和远位组织的可用性，所要重建乳房的大小和形状等。最重要的是患者要求，为每个患者制定个体化手术方案是实现成功乳房再造的关键因素。目前，乳房再造方法主要分为两类：自体组织移植乳房再造和假体植入乳房再造。

    2.1　自体组织移植乳房再造　目前自体组织移植的乳房再造有很多组织供区可供选择。最常用的组织供区是腹部组织，能够提供以下几种皮瓣：带蒂的横行腹直肌（pedicled transverse abdominal myocutaneous, TRAM)皮瓣，游离TRAM皮瓣，腹壁下动脉穿支 (deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣和下腹壁浅动脉(superficial inferior epigastric artery, SIEA) 皮瓣。应用腹部组织作为组织供区有许多优势。首先，因为女性脐下脂肪组织堆积，TRAM皮瓣能携带大块软组织进行乳房再造而不需要植入假体；其次，皮瓣组织血供可靠；最后，由于TRAM皮瓣的皮岛横向存在于下腹部，术后形成的瘢痕与腹壁整形的伤口瘢痕相似，美学效果良好［６］。

    2.1.1　带蒂的TRAM皮瓣　1982年Hartrampf等［７］首先采用TRAM皮瓣进行乳房再造，目前已经成为最常使用的自体乳房再造方法。带蒂的TRAM皮瓣由腹壁上动脉滋养，以整个腹直肌作为滋养载体，携带脐水平以下横行腹部岛状皮瓣经皮下隧道转移向同侧或对侧的乳腺切除术区，塑性并固定于受区［６］。

    2.1.2　游离TRAM皮瓣和DIEP皮瓣　1979年有研究首先采用游离TRAM皮瓣再造乳房［８］，1994年Allen和Treece［９］应用DIEP皮瓣进行乳房再造。游离TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的滋养血管是腹壁下动脉。常常通过显微血管吻合于胸背动脉或乳房固有动脉。腹壁下动脉是下腹壁主要供应血管，因此使用这种技术携带大量组织不会有脂肪坏死的现象，而且对于有吸烟史、糖尿病和肥胖症的患者来说这种技术更为安全［１０］。另外，采取这两种皮瓣对腹壁损伤更少，理论上降低了供区并发症的发生率。游离TRAM皮瓣只切取一小段位于皮瓣下的腹直肌和筋膜。两者中虽然DIEP皮瓣技术实施难度更大，但是采取腹壁下动脉穿支的皮瓣基本不损伤任何肌肉和筋膜［１１-１２］。

    2.1.3　SIEA皮瓣　SIEA皮瓣基于起源于股动脉的腹壁下浅动脉，滋养同侧下腹壁的皮肤和脂肪。采取SIEA皮瓣对腹壁不造成破坏，理论上不会有腹壁并发症。然而，腹壁下浅动脉变异率很高，在约50%女性中出现［１１］。

    2.1.4　其他替代皮瓣　当患者不适合接受TRAM皮瓣乳房再造手术，但仍渴望用自体组织再造乳房时，备选皮瓣为臀上动脉皮瓣。其他皮瓣包括：背阔肌皮瓣、臀上或臀下动脉穿支皮瓣、横向股薄肌皮瓣、臀上或臀下动脉肌皮瓣和髂腰部皮瓣（Rubens皮瓣）［１１，１３］。

    2.1.5　自体组织移植乳房再造的优缺点　自体组织移植乳房再造最显著的优势是再造乳房的外观和手感与自然乳房极其相似。供体组织可经过一期塑形和修剪与对侧乳房的大小和形状更加接近。相对于假体植入的乳房再造存在较高的晚期并发症发生率，自体组织移植再造乳房优势会逐渐显现。自体组织移植乳房再造的缺点之一是手术过程相对复杂，有相对长的感觉障碍和术后恢复期。如果皮瓣远端血供不足或显微血管吻合失败，还可能发生包括部分乃至全部皮瓣坏死的严重并发症。采用TRAM皮瓣的供区并发症包括血肿、血清肿，伤口裂开、感染，腹壁膨出、腹壁疝和腹壁强度减低。为避免TRAM皮瓣最常见的腹壁疝或腹壁膨出并发症，一些学者建议使用补片或脱细胞真皮来加强腹壁［１４］。DIEP皮瓣和SIEA皮瓣提倡者指出在采取皮瓣时尽可能减小对腹壁肌肉和筋膜的损伤，可以把供区并发症降到最低［１１-12］。尽管直观印象如此，但仍需准确证据证实。定量功能评价已经指出与假体植入乳房再造相比较，实行TRAM皮瓣乳房再造患者的腹壁强度及活动度均明显降低，研究还发现带蒂的TRAM皮瓣组比DIEP皮瓣组的腹壁疝的发生率有显著降低（分别为16%和0）［15］。

    2.2　假体植入乳房再造　1960年首次采用硅胶假体植入隆胸后，这一方法迅速风靡全球，成为目前最常采用的乳房再造方法。

    2.2.1　一期假体植入乳房再造　目前，一期不可调假体植入乳房再造术最适合于留有足够皮肤和乳头、体积较小无明显下垂的乳房。在皮肤缺损非常少且乳房较小的女性患者，可在乳腺癌切除术中放置可调节假体并在术后逐渐扩张达到预期的体积［１６］。这一技术的缺点是术后假体发生移位。另外，对于乳房较大、存在中等程度下垂的患者，本方法不足以提供乳房下部体积，会导致再造乳房没有足够的弧度和下垂度［１７-１８］。

    2.2.2　二期组织扩张假体植入乳房再造　1984年Becker［１９］首先将扩张器应用于乳房再造，在乳腺切除术中将组织扩张器放置在肌性腔穴中，或将扩张器置入乳腺切除术后形成的皮瓣下面，使得皮瓣基本没有张力。完全肌肉覆盖下的扩张器可最大程度减少因皮瓣坏死导致的扩张器外露。另外，提升前锯肌及其筋膜防止扩张器从腔穴的侧边界移位。术后在门诊连续进行每周1次的组织扩张持续数月直至达到理想的体积。在二期手术中以永久性假体替换扩张器，实行部分或全部包膜切开，使乳房得以最大限度的扩张和下垂。为提升整体的美学效果，可在二期手术时采用乳房下皱襞切口。

    2.2.3　脱细胞真皮基质在植入假体乳房再造术中的应用　2006年Salzberg［１7］首先报道AlloDerm在即刻乳房再造中应用。AlloDerm是一种冷藏无抗原性脱细胞真皮基质，可以迅速与机体融合，发挥宿主组织的特性，并且对感染具有抵抗力［１4，17-18］。大量临床病例显示应用AlloDerm在一期和二期假体植入乳房再造术中的可行性［20］。AlloDerm可以用于形成永久性植入假体腔穴的下壁，无需提升前锯肌的肌肉和筋膜，并且可增加植入腔穴的容量从而增加再造乳房下部体积。另外，可以减少分离前锯肌和术后扩张损伤肋间神经引起的疼痛和感觉丧失［１7-18］。术中如果皮瓣的活力没有疑问，采用AlloDerm具有肯定作用［１8］。

    2.2.4　联合自体组织移植的假体植入乳房再造　　不是所有患者都适合单独实行假体植入乳房再造术。在患者接受大范围的皮肤切除，或术区软组织因接受放射治疗受到严重损伤导致剩余的皮肤组织量不足以直接闭合切口，或剩余皮瓣成活有疑问等情况下最常采用背阔肌皮瓣转移来实施一期永久性假体植入［21］。

    2.2.5　假体植入乳房再造的优缺点　假体植入的乳房再造具有手术过程相对简单和良好美学效果的优点［3，17-18，21-23］。另外，亦没有供体组织需求，手术瘢痕较少。手术期间的并发症包括血肿、血清肿、感染、皮瓣坏死和植入物外露［23］。晚期并发症包括假体包膜挛缩、气过水声（水囊假体）和假体（扩张器）破裂，通常需要再次手术解决，放射治疗会导致假体包膜挛缩概率增加［22］。无对照研究结果显示使用AlloDerm可能增加假体包膜挛缩的风险［１7-18］，但目前没有更有利的证据证明这一理论。

    3　乳腺癌术后乳房再造的时机

    　　目前，普遍认为即刻乳房再造是乳房再造的最好选择。多项研究表明乳房再造有益于减轻乳腺癌患者的心理创伤、提高生活质量，而即刻乳房再造可以在最短时间内实现上述益处［5，24］。有研究表明即刻乳房再造在肿瘤学上是安全的［２５］。由于合并症发生风险增加，对接受早期乳腺癌放射治疗的病例实行即刻乳房再造颇具争议。因此，此类患者乳房再造术需要延期。如果对癌症诊断尚存疑问，应推迟实施再造术［3，22-23］。

    4　保留皮肤和乳头的乳腺切除术

    　　上世纪80年代，象限切除加放射治疗乳腺癌获得良好效果，保留乳房手术逐步得到推广。目前，西方70%乳腺癌患者采取保留乳房手术。近年来，国内也开展保留乳房手术，但只占同期乳腺癌手术40%～50%。近年来研究表明对特定类型乳腺癌患者实施保留乳房手术在肿瘤学上是安全的［１6］。

    　　保留乳房手术可通过横切口、乳晕切口、乳房下皱襞切口或腋窝切口实施［１6］。其最大限度的保留自体乳房皮肤，但是随意型皮瓣和乳头乳晕复合体可能存在术后缺血风险。另外，行保留乳房手术必须精确定位乳头乳晕复合体的位置，否则会造成术后美容效果不良［１6-18，21］。

    5　乳腺癌放射治疗和乳房再造

    　　现在，早期接受放射治疗的乳腺癌患者逐渐增多。放射治疗后实行乳房再造术是极具争议的。胸壁照射对皮肤和皮下组织都具有伤害。在接受放射治疗的患者中，行假体植入乳房再造术后并发症发生率增加［22-23］。对这些患者实施自体组织乳房再造是首选的方法。有观点认为乳腺切除术后放射治疗是假体（扩张器）植入乳房再造术的禁忌证［22］。但是，有文献报道乳房再造患者术后是否接受放射治疗对其乳腺癌的复发率没有显著影响［25］。

    6　乳房再造患者术后随访结果

    　　Alderman等［29］针对接受带蒂TRAM皮瓣、游离TRAM皮瓣和扩张器假体植入乳房再造术的患者进行术后2年的随访，得出上述方法总体满意度相似，接受自体组织移植乳房再造的患者对再造的美学效果更加满意。基于大样本调查，Cordeiro和McCarthy［22］报道95%接受了扩张器假体植入再造术的患者对手术结果满意，但满意度与是否发生并发症无明显相关。一些研究表明有精神疾病和焦虑症病史的患者满意度有显著降低［3］。目前，患者评价结果的重要性没有得到重视，而且还没有设计出从患者角度出发，准确衡量乳腺外科手术结果的调查问卷。

    7　结语

    　　对于因乳腺癌接受乳腺切除术的患者而言，通过乳房再造术保留“正常”的乳房，对她们的身心健康和生活质量的提高都是非常重要的。乳房再造成功的关键是针对每个患者的情况制定个体化的手术方案。乳房再造作为乳腺癌治疗序列的一部分,如何处理乳房再造与肿瘤治疗的关系,如何更好地将乳房再造应用于乳腺癌的治疗将成为今后乳腺外科的一个研究重点。

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