氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于胃肠外科患者术后静脉自控镇痛的临床观察

　作者：杨振东　杨淼　李刚　王峰    作者单位：山东大学附属省立医院　1麻醉科　2普外科　（山东　济南　250021）

　【摘要】  目的：评估氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼在胃肠手术后患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）中的效果和安全性。方法：90例择期行胃肠外科手术患者,均采用静脉吸入复合麻醉，术后行PCIA，并根据不同的用药方法随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组：芬太尼1.0 mg＋生理盐水至100 mL；B组：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼1.0 mg＋生理盐水至100 mL；C组：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼0.5 mg＋生理盐水至100 mL。PCIA工作方式采用持续背景剂量（2 mL/h）配合单次按压剂量（0.5 mL/次），锁定时间为15 min。分别采用视觉模拟（visual analogue scales,VAS）评分评估24 h内的镇痛效果，记录24 h内PICA按压次数，恶心、呕吐等不良反应的发生情况。结果：患者均获得较好的镇痛效果。3组VAS评分及按压次数差异无统计学意义（P>0.05）；随访观察A组和B组恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率明显高于C组（P<0.05）；镇痛期间A组2例发生呼吸抑制，3组均未发生异常出血等并发症。结论：相对于单独应用芬太尼，氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼应用于胃肠外科术后静脉镇痛效果相同，但能够有效减少芬太尼的用量，降低不良反应的发生率。

　【关键词】  氟比洛芬酯·芬太尼·胃肠疾病·术后镇痛

 　Clinical observation of postoperative intravenous analgesia with flurbiprofen axetil injection combined with low-dose fentanyl in gastrointestinal surgery

    YANG Zhen-dong1, YANG Miao1, LI Gang1, WANG Feng2

    1Department of Anesthesiology, 2Department of General Surgery, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University （Jinan 250021, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To assess analgesic efficacy and safety of postoperative analgesia with flurbiprofen axetil combined with low-dose fentanyl. Methods: Ninty patients were randomly divided into A, B, C groups and with 30 cases in each group. For postoperative PCIA, the patients in Group A received Fentanyl (1.0 mg) + 0.9% Nacl solution to 100 mL, Group B, flurbiprofen(100 mg) + Fen　tanyl（1.0 mg） + 0.9% Nacl solution to 100 mL, and Group C, flurbiprofen（100 mg） + Fentanyl（0.5 mg）+ 0.9% Nacl solution to 100 mL. All the anesthetic agents were diluted to 100 ml. Fentany 50 μg was injected before the start of PCIA. The VAS score at rest and after cough at 2, 4, 8, 12 and 24 h after operation, the number of button-pressing during PCIA and incidence rate of side effects were recorded. Results: There were no statistical differences in the VAS score and the number of button-pressing among three groups. The incidences of nausea and vomiting, lethargy in group C were significantly lower than those of in group A and B（P<0.05）. Conclusion:  Postoperative intra

    　胃肠外科手术后镇痛用药一般以阿片类药物为主，由于芬太尼起效快，镇痛效应强，是常用的阿片类镇痛药物，但其呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等不良反应发生率较高。氟比洛芬酯注射液是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制前列腺素合成发挥镇痛效应，起效迅速，而且消化道的损伤发生率明显低于同类其他药品［１］。本研究主要观察氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼在胃肠外科手术后患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）的镇痛效果和不良反应发生情况。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　收集2008年2月—2008年10月山东大学附属省立医院择期行胃肠道手术的患者90例，其中男52例，女38例。年龄18～75岁，平均年龄54岁。体质量45～81 kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。26例胃癌根治，24例结肠癌根治，18例胃空肠吻合，22例肠切除。排除标准：严重消化道溃疡出血者；严重肝、肾及血液系统功能障碍者；有哮喘病史者；对本制剂成分有过敏史者；正在使用诺氟沙星、依诺沙星、洛美沙星3种喹诺酮类抗生素者；哺乳及妊娠期妇女。

    1.2　麻醉方法　所有患者术前常规肌肉注射鲁米那钠10 mg和阿托品0.5 mg，均采用静吸复合麻醉。全身麻醉诱导：咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：微量泵持续泵入维库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼，并持续吸入异氟醚，术中不再追加芬太尼。术毕均静脉注射止吐药托烷司琼5 mg。

    1.3　分组及镇痛方法　术毕根据不同的用药方法随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组：芬太尼1.0 mg＋生理盐水至100 mL；B组：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼1.0 mg＋生理盐水至100 mL；C组：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼0.5 mg＋生理盐水至100 mL。3组术毕时均静脉注射负荷剂量芬太尼50 μg后再连接PCIA泵。镇痛泵参数设定：持续输注量2 mL/h，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间为15 min。

    1.4　观察指标　随访观察并记录术后2、4、8、12和24 h的各项指标。1）静息时（静卧15 min后）和咳嗽时（连续咳嗽时）的疼痛视觉模拟（visual analogue scales,VAS）评分，0分为无痛，10分最痛。2）记录24 h镇痛泵按压次数。3）记录恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、异常出血等不良反应。

    1.5　统计学处理　采用SPSS12. 0统计软件包进行分析，所有数据以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，有统计学意义者用Newman-Keuls检验再进行两两比较，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　术后VAS评分　3组患者的一般情况（性别、年龄、体重、手术时间）差异无统计学意义（P>0.05），无因镇痛效果不佳或过度镇静中断镇痛治疗者。术后各时相点的VAS评分3组间比较差异无统计学意义（P>0.05），咳嗽后疼痛加剧，但VAS评分与同时相点静息时比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

    2.2　术后24 h内中位按压次数　术后24 h内中位按压次数A组13次，B组9次，C组11次，3组间差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.3　术后不良反应发生率的比较　24 h内C组患者恶心、嗜睡的发生率明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05 ）；A组有2例患者出现呼吸抑制；3组均无异常出血等其他不良反应(表2)。

    3　讨论

    　　手术引起的急性疼痛可以分为2个阶段,初始阶段由手术创伤直接引起,继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。阿片类药物对初始阶段的急性疼痛效果确切。前列腺素（prostaglandin, PG）则是继发阶段的一种重要的炎性热和炎性痛介质，由环氧化酶-1（cyclooxygenase，COX-1）及其同工酶COX-2合成。氟比洛芬酯即通过抑制COX-1或COX-2减少手术创伤引起的PG生成，减轻局部炎性反应及水肿，达到镇痛作用。这是将二者复合使用的理论基础。张燕等［2］研究表明150 mg氟比洛芬酯复合0.5 mg芬太尼用于PCIA与100 mg氟比洛芬酯复合0.5 mg芬太尼的镇痛效果相似，说明氟比洛芬酯的镇痛作用有“封顶效应”［3］。故在临床应用中采用氟比洛芬酯100 mg与芬太尼复合。

    本研究设计了氟比洛芬酯复合小剂量和大剂量芬太尼组及单独应用芬太尼对照组。结果显示，氟比洛芬酯100 mg复合小剂量芬太尼0.5 mg镇痛效果与单纯芬太尼及氟比洛芬酯复合大剂量芬太尼1.0 mg相当，说明24 h内3种不同给药方式的镇痛效果基本相同，提示氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼在提供完善的镇痛效果的同时也明显减少了大剂量芬太尼带来的不良反应。吴世民等［4］在研究中同样发现，氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于子宫全切术后静脉镇痛可取得满意效果，并能减少芬太尼的用量及不良反应的发生率。

    咳嗽后疼痛程度增加［5］，究其原因包括躯体痛和内脏痛2方面。一方面咳嗽带动腹部肌肉运动，对刀口的刺激程度增加，从而使疼痛传入增加；另一方面，咳嗽牵拉胃肠道并使之运动，通过内脏传入神经纤维引发疼痛感觉。研究发现咳嗽时的VAS评分比静息时略高，但同时相点2种状态下的差异无统计学意义（P>0.05）［5］。说明氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼与其他2组相比，不仅静息状态下镇痛效果相同，咳嗽状态下的镇痛效果也相同。

    胃肠外科术后的疼痛属于中等程度的急性疼痛，故良好的术后镇痛对患者非常重要。芬太尼镇痛作用好，但剂量较大时会出现恶心、呕吐、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反应，这也是限制其单独使用的原因。氟比洛芬酯适用于术后急性疼痛的治疗［6］，且是唯一经静脉注射的非甾体类抗炎药，不会像口服药物那样直接作用于胃黏膜，并且具有靶向镇痛特点，可以更好的发挥镇痛作用，而不增加相关并发症［7］。本研究同样表面单独应用芬太尼比复合应用氟比洛芬酯不良反应发生率高，而且芬太尼小剂量（0.5 mg）比大剂量（1.0 mg）应用时不良反应发生率更低，即氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼能够降低不良反应的发生率。

    　综上所述，氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于胃肠外科术后镇痛，不仅能够有效减少芬太尼的用量，而且降低了不良反应的发生率。

【参考文献】 [1] Vetrugno M, Maineo A, Quaranta GM, et al. A randomized, double-masked, clinical study of the efficacy of four nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pain control after excimer laser photorefractive keratectomy[J]. Clinical therapeutics, 2000,22(6):719-731.

[2] 张燕，赵延华，何振洲，等.氟比洛芬酯用于术后自控静脉镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23(6)：475-477.

[3] Moote C. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the managment of postoperative pain[J]. Drugs, 1992,44(Suppl5):14-30.

[4] 吴世民，张咸伟，温伟浩.氟比洛芬酯复合芬太尼用于术后静脉镇痛的效果观察[J].医药导报，2008，27(6)：658-660.

[5] Joris J, Thiry E, Paris P, et al. Pain after laparoscopic cholecystectomy, characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine[J]. Anesth Analg, 1995,81(2):379-384.

[6] 徐国柱，李晓玲，段砺瑕等.氟比洛芬酯注射液治疗中度术后疼痛的II期临床试验[J].中国新药杂志，2004，13(9)：198-500。

[7] Hashida M, Kawakami S, Yamashita F. Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J]. Chem Pharm Bull, 2005,53(8):871-880.