无输血肝移植手术4例
发表时间：2009-06-18 浏览次数：874次
作者:臧运金,郭源,李自强,李志 单位：山东省千佛山医院 肝脏移植中心 东方器官移植中心山东分中心 （山东 济南 250014）【关键词】肝移植 输血
我中心近期连续成功完成4例无输血肝移植手术，现报告如下。
1 临床资料
［例1］男，55岁，乙肝病史17年。术前诊断：原发性肝癌，乙肝肝硬化；多发性肝囊肿，脾大。［例2］男，46岁，乙肝病史13年。术前诊断：原发性肝癌，乙肝肝硬化，脾大。［例3］男，51岁，乙肝病史16年。术前诊断：原发性肝癌，乙肝肝硬化，脾大。［例4］男，63岁，乙肝病史14年，4年前行脾切除术。术前诊断：原发性肝癌，乙肝肝硬化，脾切除术后。
供肝采用联合快速切取，UW液灌注保存。热缺血时间4~5min，冷缺时间分别为4，4.5,5.5,5h。手术均采用原位经典非转流肝移植术式。供受体肝总动脉端端吻合重建肝动脉，胆总管端端吻合，2例未留置T型管。无肝期分别为60,70,55,50min。无肝期静脉应用甲强龙750mg、乙肝免疫球蛋白2000IU。病肝切除情况：例1，肝脏右叶肿瘤3cm×6cm,侵及肝被膜；例2，肝脏左叶肿瘤，约6cm×5cm,侵达被膜，肝右叶脏面于大网膜相粘连，肿瘤约2cm×3cm。例3，肝脏右叶肿瘤10cm×9cm,侵达被膜。例4，肝右叶肿瘤10cm×7cm，侵及肝被膜，大网膜与原脾脏切除刀口粘连。4例腹腔内均未见肿瘤转移。术中均未输注红细胞。输注新鲜血浆1700~2000ml，平均1800ml。纤维蛋白原0~2g，1例输冷沉淀320U,1例输血小板16U。
患者术中维持Hb在70g/L以上，HCT在24%以上。术后患者恢复顺利，平均住ICU6.4d，低于我移植中心平均住ICU天数（7.5d）。术后补充铁剂、叶酸，应用促红细胞生成素。4例均未发生排斥反应。患者肝功恢复正常时间与同期其他病人无明显差异。患者术后约20d肝功恢复正常后，即开始应用氟尿嘧啶核苷、表阿霉素化疗。平均住院费用较同期同种病人低6%~8%。
2 讨 论
肝移植手术术中出血的特点是量大，出血速度快，出血多集中在游离和切除肝脏时及开放血流后，加上术前肝功能异常，凝血功能障碍，手术创伤大，手术时间长，无肝期及新肝期凝血功能不良，液体丢失多，因此肝移植术中多要大量快速输血输液。
2.1 如何减少输血量或不输血 ①基础疾病与用血量的关系：临床观察发现，肝炎或肝硬化患者肝移植术中用血量是其他疾病患者的两倍［1］。Ozier等［2］分析了其大出血的多种因素，发现门静脉发育不全是大出血最危险的因素。本组4例均为肝癌，患者术前一般状态好，术中肝脏粘连不明显，在游离病肝时，注意止血。患者为早期肝癌，没有明显肝硬化，故术中出血较少。②肝移植术中抑制过度纤溶是降低术中出血的重要措施。抑肽酶是一种酯蛋白酶抑制剂，能抑制组织纤溶酶原转变成组织纤溶酶，从而抑制纤溶的发生。本组术中常规应用抑肽酶。③肝脏是合成许多凝血因子的脏器，在无肝期和移植肝灌注后即刻处于低凝血期，应补充凝血因子，输注FFP，浓缩血小板和冷沉淀等。一旦肝脏恢复血流，凝血因子即可合成，纤溶亢进得以纠正，凝血功能紊乱可随之改善［3，4］。④控制供体冷缺血时间。⑤控制低体温：从麻醉开始就注意保温。使用保温毯和输液加温器，输注的血浆注意加温，适当提高室内温度；无肝期结束开放血流后应用温热生理盐水快速复温。⑥注意手术细致操作，严密止血是主要措施。
2.3 不输血的优点：①肝移植术后生存率与输血量的多少密切相关。Butler等［3］报道，输注RBC＜30U者，存活率为60%，＞30U者为33%。临床观察68例中有43例输注RBC＜20U，占总例数的63%，有14例未输注血小板。Gerlach等［5］报道300例OLT手术，术中平均每例用RBC＜7.1U，FFP 8.1U，血小板输注1次剂量，术后很少用血，存活率为92.7%。结果表明输血量越少，存活率越高。②输血量与并发症发生率的关系。Mor等［6］报道，肝移植术后并发症的增加以及生存率的降低与大量输血有关，临床观察了205例肝移植患者，比较了术中输注10U以上和少于10U红细胞病例的情况，结果表明用血量越多，凝血异常、肾功能不全和高胆红素越重。大量异体输血可引起诸如循环超负荷、凝血异常、酸碱平衡失调、电解质紊乱、低体温等并发症，增加发生肝动脉栓塞和门脉血栓形成的危险性。同时发现用血量大的病人术后住ICU的时间显著延长。③减少因输血感染丙肝、AIDS等血液传播疾病的危险性。④节约血源，节省开支。
参 考 文 献
［1］Mc Nicol PL,Liu G,Harley ID,et al.Patterns of coagulopathy during liver transplantation:experience with the first 75 cases using thrombelastography［J］.Anaesth Intensivther Care，1994,22(6):659.
［2］Ozier YM,Le Cam B,Chatellier G,et al.Intraoperative blood loss in pediatric liver transplantation:analysis of preoperative risk factors［J］.Anesth Analg,1995,81(6):1142.
［3］Butler P,Israel L,Nusbacher J,et al.Bloodtransfusion in liver transplantation［J］.Transfusion,1985,25(2):120.
［4］臧运金，李志强，郭源，等.同种异体原位肝脏移植术治疗终末期肝病43例［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（6）：365.
［5］Gerlach H,Gosse F,Rossaint R,et al.The relevance of perioperative coagulation parameters to indications for blood transfusion.A retrospective analysis of 300 liver transplantations［J］.Anaesthesist,1994,43(3):168.
［6］Mor E,Jennings L,Gonwa TA,et al.The impact of operative bleeding on outcome in transplantation of the liver［J］.Surg Gynecol Obster,1993,176(3):219.
