乳腺癌根治术中保留肋间臂神经对上肢感觉功能影响的远期观察
发表时间：2009-06-18 浏览次数：947次
作者:张文海,孙威,周勇,李建一
单位：中国医科大学盛京医院 普通外科 （辽宁 沈阳 110004） 【关键词】乳腺肿瘤 肋间神经 随访研究
本文总结1999年5月至2005年1月我科收治的可随访的乳腺癌45例，观察保留肋间神经对患侧上肢感觉功能的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料 45例均经病理确诊的乳腺癌,男1例，女44例，30~81岁，中位年龄47岁。肿瘤位于左侧23例，右侧22例。临床Ⅰ期10例，Ⅱ期33例，Ⅲ期2例和Ⅳ期1例。非浸润性癌1例，浸润性癌44例。经典乳癌根治术3例，改良乳癌根治术37例，乳房部分切除加腋窝淋巴结清扫术5例。根据在腋窝淋巴结清扫中是否保留肋间臂神经分为保留神经组（27例）和不保留神经组（18例）。
1.2 保留肋间臂神经的手术方法 在腋窝淋巴结清扫中多采用“先触摸、后解剖”的方法寻找肋间臂神经。具体操作是在进入腋窝后，在第2肋间附近常可触及横行的琴弦样条索状物1~3条，从胸壁走向同侧上肢，此即肋间臂神经。沿神经表面锐性解剖，可见该神经从第2或第3肋间发出（以第2肋间发出者多见），在向腋窝和上臂走行过程中可见该神经发出细小分支分布于腋窝皮肤和乳腺区皮肤，较粗的神经干进入上臂内侧。除上述方法外，也可沿胸臂清除淋巴和脂肪组织，在第2肋间腋前线附近可发现与胸长神经走行方向垂直的肋间臂神经，再沿此神经自内向外清扫。清扫范围与经典的乳癌根治术相同。若发现腋窝淋巴结肿大与该神经关系紧密应切除该神经。
2 结 果
不保留神经组18例中术后随访12~56个月，12例存在上臂内侧麻木感，3例有腋窝疼痛，3例伴有腋窝排汗不良，占66.7%（12/18）；保留神经组27例术后随访3~54个月，24例术后未出现患侧腋窝和上臂内侧的感觉障碍，2例出现术后上臂内侧麻木，其中1例2周后恢复正常，另1例于手术3个月后逐渐好转，占11.1%(3/27)，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨 论
乳癌根治术后病人上臂内侧感觉障碍是较常见的并发症。文献报告乳癌根治术后上臂感觉障碍发生率为45.5%［1］，疼痛发生率为26.5%［10］。Roses等［3］报告200例乳癌术后感觉麻木发生率为76.5%，持续疼痛为2.5%。这些并发症的发生与术中损伤或切断肋间臂神经有关［4］。感觉障碍的主要表现为麻木、疼痛、蚁行感和上肢沉重感，部分病人伴有腋窝无汗症。上臂麻木和不适的范围多为1/2上臂周径及上臂近侧的后内侧部。因此在乳癌根治术中应尽可能地保留肋间臂神经。本组病人保留肋间臂神经组术后上臂不适的发生率为11.1%，不保留神经组的发生率为66.7%，因此保留肋间臂神经是必要的。
术中寻找肋间臂神经有3种途径：①经腋静脉下方途径。在腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示了胸背神经、血管和胸长神经后以食指向下在剥离的脂肪内可触及横行的肋间臂神经。在其浅面切开脂肪组织即可显露该神经。②经起始部途径。行胸小肌后外缘解剖后在第2肋间隙处容易发现肋间臂神经的起始部位，然后向远端分离。③经背阔肌途径。肋间臂神经远端在背阔肌上部前方越过走向上臂内侧，因此沿背阔肌由下向上可找到肋间臂神经。本组多采用前两种途径。如果分支型或多干型肋间臂神经解剖困难，可将肋间臂神经的下支或下干切断，保留主干，其临床效果也明显好于全切断该神经［5］。
虽然肋间臂神经直接穿过含有第1站淋巴结的脂肪组织，如果腋窝淋巴结没有浸润该神经则没有证据证明保留肋间臂神经会增加肿瘤转移或扩散的危险，文献报告随访3~5年无局部复发［68］，本组随访3~54个月，保留肋间臂神经组无局部复发。为了防止可能因分离腋窝脂肪使癌细胞脱落，我们在缝合切口前常规生理盐水反复冲洗，再用蒸馏水和氟脲嘧啶浸泡创腔8~10min。
参 考 文 献
［1］Bratschi HU,Haller U.Significance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node excision［J］.Geburtsshilfe Frauenheilkd，1990,50:689693.
［2］Paredes JP,Puents JL,Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve［J］.Am J Surg,1990,160:525528.
［3］Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et al.Complication of level Ⅰ and Ⅱ axillary dissection in the treatment of the breast［J］.Ann Surg,1999,230:194201.
［4］Carpenter JS,Sloan P,Andrykowshi MA,et al.Risk factors for pain after mastectomy/lumpectomy［J］.Cancer Pract,1999,7:6670.
［5］吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，5：311312.
［6］Temple WJ,Ketcham AS.Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer［J］.Am J Surg,1985,150:585.
［7］Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer［J］.Breast J,2003,9:389392.
［8］Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Long term results of a randominzed prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve［J］.Eur J Surg Oncol,2003,29:213215.
