肝硬化门静脉高压症脾切除术后血小板数量变化分析

肝硬化门静脉高压症脾切除术后血小板数量变化分析 (祖洪亮,张伟辉,刘 冰)

         【关键词】  肝硬化 高血压,门静脉 脾切除术 血小板

   【摘要】目的：探讨肝硬化门脉高压症脾切除术后血小板数量变化的临床意义。方法：统计分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除术前后（肝硬化组）血小板（PLT）计数和肝功能，观察血小板变化趋势，比较脾切除术前后血小板变化和肝功能变化的关系，同时与脾外伤组对比。结果：肝硬化组术后多数血小板升高，部分不升高，甚至降低，并与肝功能相关。肝硬化组较外伤组手术前后血小板变化不明显。结论：肝硬化血小板减少数民的原因除与脾肿大等有关外，还可能与肝脏功能变化有关。

       Analysis of changes of the platelet count after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension

    ZU Hongliang,ZHANG Weihui,LIU Bing,XUE Dongbo,WANG Xiaochun,WANG Haiyang

    Department of General Surgery,the First Hospital of Haerbin Medical University (Haerbin 150001,China)

    【ABSTRACT】Objective:To investigate the clinical significance of changes of platelet count after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension.Methods:In this study,from January 2002 to January 2006,the platelet count and liver function in 153 splenomegaly and hypersplenism due to cirrhosis patients who had been carried out splenectomy were selected.The change tendency of platelet count was observed,the relationship of changes of platelet count and liver function was analysed,and compared with patients of spleen trauma.Results:Postoperative platelet count was higher than preoperatively in most patients with cirrhosis,the portion did not elevate,even decreased.The change tendency of platelet count was correlated with the liver function.The change in cirrhosis patients is not more than patients of spleen trauma.Conclusions:The reason of thrombocytopenia in patients with cirrhosis may be correlated with the change of liver function besides the splenomegaly.

    【KEY WORDS】Liver cirrhosis?Hypertension,portal?Splenectomy?Blood platelets  

　 肝硬化门静脉高压症往往伴有“脾肿大”和“脾功能亢进”，表现为血细胞三系中至少一系异常或明显降低，多数患者以血小板（PLT）明显降低为主要表现。以往认为门静脉高压致脾功亢进可能是肝硬化患者血小板减少的主要原因，通过手术（脾切除贲门周围血管离断术）或经颈静脉肝内门体分流术降门静脉压力后，脾功能亢进多可消除，血小板数量多恢复正常。肝硬化脾功能亢进症主要定义为：1.脾大，2.血细胞减少，3.骨髓增生活跃，4.脾切除后细胞减少恢复。但近年临床实际研究表明某些患者后两条不能满足，有些患者脾切除后血细胞，尤其是血小板并未回升，甚至降低，部分骨髓像显示为骨髓抑制甚至为再生障碍性贫血［1］。本文重点叙述脾切除术后血小板变化。通过检测153例肝炎后肝硬化患者脾切除术前后血小板计数和肝功能各项指标（血清白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间测定，有无腹水及肝性脑病等），并以脾外伤组比较。旨在探讨肝硬化脾切除术前后血小板数量变化的原因，为指导临床治疗提供依据。

    1  对象和方法 

    1.1对象  哈尔滨医科大学附属第一临床医学院普外科2002年1月~2006年1月间收治的肝炎后肝硬化患者153例（肝硬化组），其中男91例，女62例，年龄22~78岁，平均年龄为（38.2±14.5）岁，均伴脾肿大、“脾功能亢进”，手术行脾切除贲门周围血管离断术，其中因上消化道出血急诊手术31例，余为择期手术。肝功能分级方法采用ChildPugh分级方法。术前Child A级84例，Child B级57例，Child C级12例。以外伤性脾破裂脾切除83例做为对照组。

    1.2  方法  血常规采用全自动血球计数仪（coulter750）。肝功能采用全自动生化分析仪（beckman20）。分别测得术前和术后第3、7、15天的血小板及肝功能各项指标。

    1.3  统计学处理  计量资料用x±s来表示，采用t检验。

    2  结  果

    2.1  肝硬化组术前肝功能分级及术后相应血小板变化  见图1。在术前ChildA→B→C分级中，分别有12.8%、28.0%和50.0%的患者没有回升甚至降低，表明随着术前肝功能储备功能下降，术后血小板数量恢复不良。

    2.2肝硬化组术后PLT变化情况及相应术后肝功能分级  见图2。注：术后PLT降低患者中有4例死亡 肝硬化脾切除术后随着肝功能分级的增加，其术后血小板不升甚至降低的比例增加。ChildA→B→C中，术后血小板不升和降低的比例分别为7.9%、50.0%和88.9%。肝功能分级与血小板数量呈高度相关性，其相关系数为0.65。提示脾切除术并不能完全或不能纠正血小板降低，可能存在其他原因导致血小板不能恢复正常。

    2.3  肝硬化组与脾外伤组手术前后PLT变化趋势  见图3。脾外伤组较肝硬化组手术前后血小板变化明显，提示肝硬化组较外伤组术后血小板数量总体恢复不良。

    2.4  肝功恶化组与肝功好转组手术前后PLT变化情况  见表1。 表1  两组手术前后PLT变化情况（略）肝功恶化组手术前后血小板变化不显著（P＞0.50），肝功好转组术后血小板较术前血小板升高明显，手术前后血小板变化有统计学意义（P＜0.01）。提示随着肝功能的变化，血小板可能发生相应的变化。

    3  讨  论

    生理状态下全身血小板的30%“扣押”于脾脏，而肝硬化门静脉高压症“脾功能亢进”时有50%~90%血小板“扣押”于脾脏。传统认为［2］，脾脏肿大及“脾功能亢进”时，脾内滞留血小板增加，血小板破坏增加是导致“脾亢”病人血小板减少的主要原因，切除脾脏后患者血细胞尤其血小板数量回升。且有研究［3］术前肝硬化患者血小板与肝功能的关系，认为随着肝功能储备功能下降，血小板数量降低，两者变化呈正相关，这与我们研究相符；但对术后两者关系多数临床研究［4］集中于术后血小板数量升高，如何抗凝治疗等，而忽视了部分患者术后血小板不升，甚至是降低的这一现象。从本文结果可看出，肝硬化“脾功能亢进”患者行切脾后，多数患者血小板升高，且此类患者术前肝功能大多数为ChildA级，ChildA级中约87.2%患者术后血小板是升高的。术后肝功能分级中，ChildA级中血小板升高比例同样是最多，随术后肝功能恶化血小板数量回升比例下降。术后部分患者PLT没有回升，甚至是降低的，其中以肝功能恶化组较肝功能好转组术后血小板回升不明显。肝硬化组与外伤组比较，手术前后血小板变化幅度小，提示肝硬化对“脾功能亢进”患者术后血小板数量的恢复有不同程度的影响。在153例肝硬化脾切除患者中，有121例血小板数量恢复正常，部分高于正常；21例患者术后血小板与术前相比未升高，占13.7%；有11例占7.3%的患者血小板是降低的，部分降低的患者预后不良，其中有4例死亡，3例死于肝昏迷，1例死于腹腔大出血。传统认为［2］，肝硬化“脾功能亢进”时，脾内滞留血小板增加，血小板破坏增加是导致肝硬化病人血小板减少的主要原因，而且脾脏参与了肝硬化的形成。Tetsuro等［5］认为，机体免疫功能紊乱致血小板自身抗体增加，导致血小板破坏增加，尤其是丙型肝炎相关性肝硬化，是肝硬化血小板减少主要原因。徐希岳等［6］认为，肝硬化骨髓造血功能受抑，巨核细胞成熟发生障碍，导致血小板生成障碍，是血小板减少的部分原因。Thomas等［7］认为肝硬化晚期血小板生成素（TPO）生成减少，血小板生成障碍，是导致血小板减少的根本原因。Raquel等［8］也认为肝硬化血小板减少一方面是脾脏破坏增加，另一方面是结合TPO的血小板被脾脏破坏增加或TPO合成持续不足导致骨髓巨核细胞增生不良，血小板生成减少致外周血小板减少。Tsunehisa等［9］认为在肝硬化代偿期时，血浆TPO是升高的，切脾后其血小板可以恢复正常；而失代偿期TPO是降低或不可测的，切脾后其血小板仍不能恢复甚至是降低的，也就是肝硬化晚期两者关系是一致的。TPO主要由肝脏上皮细胞产生，在肾、脾、骨髓等组织中也有少量合成［10］。TPO血浆水平主要依靠两个因素：一是肝脏TPO生成的数量；二是TPO与其受体结合数量，其受体存在于血小板和巨核细胞［11］。本研究中多数患者术后血小板恢复良好，表明脾脏对血小板破坏为主导因素，肝功能尚处于代偿期时，切除脾脏后其破坏作用解除，血小板数量恢复甚至超过正常，手术效果良好［12］；部分患者切脾后血小板不能恢复，甚至降低，且和肝功能损坏程度一致，这种现象可由肝脏合成的TPO来解释。肝功能恶化时，TPO的产生明显减少甚至缺乏，血小板生成障碍，切脾后血小板破坏因素解除，但不足以抵消肝硬化导致TPO合成降低所致的骨髓巨核细胞生成障碍，以至术后血小板不升高甚至降低，且预后不良。因而严重肝病患者肝功能恶化可能是术后血小板恢复不良的原因之一。肝硬化患者肝功能恶化还可导致骨髓抑制，骨髓增生障碍，骨髓巨核细胞生成血小板减少，也可致切脾后血小板不回升。从“脾功能亢进”的定义来看，是由于脾肿大所导致的一系列变化，切脾后这些变化将消失，但本文部分患者血小板没有恢复正常，这除脾脏影响以外，肝功能恶化可能是影响因素之一，对这部分患者“脾功能亢进”的诊断就不确切了。肝硬化“脾功能亢进”常规行脾切除贲门周围血管离断术，仅为止血，并未根除肝硬化的病因，肝硬化将继续进展，肝硬化不同时期是否都应实行脾切除尚待考虑。通过本文分析可以得出以下4点结论：（1）肝硬化患者术前肝功能分级同术后血小板计数呈负相关性，即随术前肝功能分级增加，术后血小板减少比例增加。（2）肝硬化患者术后肝功能分级同术后血小板计数呈负相关，即随术后肝功能分级增加，血小板降低比例增加。（3）肝硬化组与脾外伤组比较，手术前后血小板升高幅度小，提示肝硬化对血小板数量恢复有不同程度影响。（4）肝硬化患者中，肝功能恶化组较肝功能好转组血小板数量恢复不良，肝功能对部分患者血小板数量的恢复有直接影响。从上述研究可以看出，对于肝硬化尚处于代偿期，其肝功能储备尚可，骨髓增生活跃，切除脾脏后血小板可以恢复正常；而处于失代偿期，肝功能恶化，骨髓呈现抑制水平，脾切除后血小板不可恢复，对此类患者应采取其他治疗措施。所以我们可以对肝硬化合并血小板减少的病人，术前常规检测骨髓象预测手术必要性，术后检测血小板数量判断肝功能变化情况，以便更好地做好围手术期处理，TPO与骨髓和肝功能的关系尚有待于进一步研究。

 参  考  文  献

    ［1］Pullarkaf V,Feinstein D.Medical management of hypersplenism［J］.Probl Gen Surg，2002，19（3）：18.

    ［2］冯凯，马宽生.继发性脾功能亢进症的治疗现状及展望［J］.国外医学外科学分册，2005，32（3）：183187.

    ［3］李琴，孙桂珍，王宝恩，等.肝硬化患者血小板计数与血小板生成素及脾脏指数间的关系［J］.中华肝脏病杂志，2004，12（4）：210212.

    ［4］王茂春，李澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志,2004,42(5):269271.

    ［5］Tetsuro Takeaki,Hitoshi T et al.Autoimmune thrombocytopenia in response to splenectomy in cirrhotic patients with accompanying hepatitis C［J］.World J Gastroenterol,2006,12（8）:12051210.

    ［6］徐希岳，王启之，吴炎，等.肝硬化患者骨髓特征的临床观察［J］.临床荟萃,2000,15（4）:153.

    ［7］Thomas G Martin Ⅲ,Kenneth A Somberg,Gloria Meng Y.et al.Thrombopoietin levels in patients with cirrhosis before and after orthotopic liver transplantation［J］.Transplantation,1997,127(4):285288.

    ［8］Raquel Rios.The role of thrombopoietin in the thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis［M］.Am J Gastroenterol，2005,100(6):13111316.

    ［9］Tsunehisa Ki,Akihiro T,Kenichi et al.Serum thrombopoietin levels in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis［J］.Am J Gastroenterol,1999,94(7):19181922.

    ［10］董永红，吕云福.脾功能亢进的研究进展［J］.国外医学外科学分册,2004,31(4):234237.

    ［11］Qian S,Fu F,Li W,et al.Primary role of the liver in thrombopoietin production shown by tissuespecific knockout［J］.Blood,1998,92(6):21892191.

    ［12］于振海，李朝阳，季锋，等.肝硬化门脉高压症患者围手术期血小板膜糖蛋白测变及意义［J］.中国现代普通外科进展,2004,7(2):118119.

    哈尔滨医科大学第一临床医学院  普外科三病房  （黑龙江  哈尔滨  150001）