老年胃癌合并糖尿病的围手术期处理
发表时间：2009-06-18 浏览次数：999次
作者:郭志义,庞明辉,李平 单位： 四川省人民医院 普外三科 (四川 成都 610071)
【关键词】 老年胃癌
老年胃癌（65岁）伴有糖尿病41例，现将其围手术期处理报告如下。
1 临床资料
41例中男28例，女13例，年龄65～87岁，平均67.2岁。主要临床表现有上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便、食欲减退、体重减轻、多饮、多尿等。有糖尿病史29例（70.7％），病程5～25年，术前或术后确诊者7例 （17.1％）。Ⅰ型糖尿病1例，其余均为Ⅱ型。平均血糖水平，入院10.2mmol/L,术前8.1mmol/L，术后8.3mmol/L。
41例术后发生低血糖性休克2例（4.9％），高渗性昏迷1例（2.4％），均经积极脱险，无酮症酸中毒发生。术后感染率34.1%(14例)，吻合口漏7.3%(3例)，病死率7.3%（3例），平后平均住院（24.3±5.1）d。
2 讨 论
糖尿病是外科手术病人的一个危险因子。术前应对营养状况、血糖水平以及可能存在的并发症（如冠心病、高血压病、神经病变、肾脏病、视网膜病变等）做全面了解。对营养不良者可采用全肠外营养（TPN）及肠内营养（EN）支持，补充水溶性、脂溶性维生素。术前常规作心电图、超声心动图、肾图及眼底检查等，采用针对性有效的治疗。术前常规检测血糖、尿糖。作者认为，术前控制血糖接近正常水平或达到10mmol/L左右，尿糖维持（＋）较为适宜，不强求血糖降为正常或尿糖阴性。根据血糖调整胰糖比例，以摸清机体对胰岛素的敏感性和血糖波动范围，为术中、术后使用胰岛素的量提供参考。术前适当控制饮食和口服降糖药治疗，不应过分严格限制糖入量。注意血容量及水电解质平衡，必要时使用抗生素。全身情况改善、合并症缓解、血糖稳定1～2周，是外科手术的最佳时期。
术中必须建立单独静脉输液通道，用林格氏液为主要维持输液，每小时测血糖，不常规使用胰岛素，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L。手术创伤使血糖升高，可在腹部皮下置胰岛素泵。在保证手术彻底的基础上，尽量缩小手术创伤，降低应激反应；在不能根治的情况下，可行肿瘤减量手术及捷径手术，以提高免疫力，防止梗阻，改善生活质量；术中探查应轻柔，尽量缩短手术时间。以全身麻醉为宜，乙醚、氟烷类药物可使血糖升高，应尽量避免。
糖尿病术后主要并发症是感染（肺部、泌尿系、切口等）和组织愈合差（吻合口漏、切口裂开）。因此糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养，并加强抗感染治疗。术后每日补糖不应少于150g。术后肠功能未恢复前可使用TPN支持，高脂血症、脂代谢紊乱者慎用脂肪乳，使用TPN时血糖控制较困难，肠功能恢复后（一般术后48～72h）或病情许可的情况下尽早过渡到肠内营养（EN），空肠造口患者术后24h即可开始EN，当肠内营养不能完全满足机体热量供应时可适量TPN补充。恢复进食后，逐渐减量、停用GIK方案，改用短效胰岛素餐前皮下注射，其剂量视血糖及进食情况而定，当胰岛素用量20U/d，可恢复原来的口服降糖药。
