原发性进行性失语的临床和MRI特点（附1例报告）

原发性进行性失语的临床和MRI特点（附1例报告）作者：曲辉，方瑞乐，张玉梅，王拥军    作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院神经内科    【摘要】  目的 探讨原发性进行性失语（PPA）的临床和MRI特点。方法 回顾性分析1例PPA患者的临床MRI资料。结果 患者主要临床表现为进行性语言障碍，以感觉性失语为主。常规MRI显示左侧额叶及颞叶萎缩；磁共振波谱分析（MRS）显示左侧颞叶和额叶N乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）含量较对侧明显减低；磁共振灌注成像（PWI）显示左侧颞极及额前部的血流量较对侧减低；弥散张量成像（DTI）显示左Broca区与其他脑区间纤维联系减少，三角区与Wernicke区无纤维联络，左侧Wernicke区通过弓状纤维到达额叶岛盖部的纤维减少，Broca及Wernicke区平均FA及纤维束较正常人减少。结论 PPA的主要临床表现为感觉性失语， MRI表现为左侧颞叶、额叶萎缩，并呈现低灌注、低代谢状态，语言区之间联系纤维减少。    【关键词】  原发性进行性失语；MRI；功能磁共振    Clinical and magnetic resonance imaging features of primary progressive aphasia  QU Hui, FANG Ruile,ZHANG Yumei, et al  Department of neurology, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing, China 100050    Abstract：Objective  To investigate the clinical and magnetic resonance features of primary progressive aphasia (PPA).Methods  The clinical and MR data of a patient with PPA was analyzed retrospectively.Results  The main clinical manifestation of PPA is progressive language impairment，in which sensory aphasia was major symptom . The patient showed atrophy in frontal and temporal lobe on regular MRI, significantly reduced amount of Nacetyl aspartic acid （NAA）、choline （Cho）and creatine（Cr）compared with contralateral on MRS , remarkably decreased blood flow in the left temporal polar and front part of fontal lobe compared with contralateral on PWI. There were decreased association fibers between Broca and other regions meanwhile no association fibers were found between triangular area and wernicke region on DTI. The fibers projecting to opercular part of frontal lobe via archiform fibers were lessened. The mean FA and fibers of Broca and Wernick regions were less than that of the healthy subjects. Conclusion  The main features of PPA include sensory aphasia, impaired cognition in the later stage and normal memory. MRI presented atrophy in left frontal and temporal lobes, lowered perfusion and metabolism and decreased association fibers among language areas on MR.    Key words：primary progressive aphasia, MRI, functional MRI    原发性进行性失语（PPA）是以语言功能进行性下降为惟一或突出特征的痴呆综合征，病程晚期出现认知功能逐渐下降，日常生活能力丧失，但记忆功能相对保存，儿童期语言能力较差和早年有累及语言中枢的脑外伤可能是PPA发病的危险因素。PPA是中枢神经系统变性病的某一特定阶段，还是独立类型的疾病，目前仍存在争议。自Mesulam［1］（1982年）首次报告6例PPA以来，关于PPA的脑影像学改变的报道较少，现报告我院收治的1例PPA患者的临床和MRI表现如下。1  临床资料    1.1  病例  男，56岁，高中文化，经商。因语言功能进行性下降3年，加重1年，于2004年3月20日就诊于我科。3年前起，患者出现不能说出日常生活用品的名称，常用描述物体的功能或属性代替，可从几个备选名称中选出该物体；理解能力基本正常，仍可经商。近1年来，患者语言功能障碍进行性加重，听理解能力下降，并逐渐出现性格改变，如急躁、易怒等，日常生活中可用文字、手势语及姿势语表达自己的需要，生活可自理，记忆力无明显减退，不能工作。曾就诊于多家医院，按“老年性痴呆”治疗，病情无明显好转。查体（通过书写进行）：血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa），言语表达及理解能力差，有一定程度的命名困难，定向力、计算力、记忆力基本正常，其他未见异常。失语症评定量表（北京医科大学第一医院制定）检查为感觉性失语，记忆力及智力评定为正常。常规MRI示  左侧颞叶及额叶轻度萎缩，以颞极明显，表现为脑沟、脑裂增宽，皮质变薄，额、颞角增大。MR波谱分析（MRS）见左侧颞叶、额叶代谢均较对侧降低，呈低代谢状态； N乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）均较对侧明显降低。见表1。    表1  两侧额叶、颞叶NAA、Cho、Cr值（ppm）部位NAAChoCr左侧颞叶0.4230.4230.448左侧额叶1.030.5150.651右侧颞叶1.531.180.731右侧额叶1.260.720.775    MR灌注成像（PWI）显示左侧颞极及额前部的局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（rCBF）较对侧轻度减低，平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）较对侧轻度延长。PWI指标的改变以皮质明显，皮质下白质的改变主要在左侧额叶前部及颞叶，与对侧比较呈低灌注状态。  弥散张量成像（DTI）可见：（1）Wernicke区：左侧22区纤维束为267，平均FA值为0.309887，纤维到达顶上小叶；向前通过弓状纤维束到颞叶岛盖部，有纤维穿丘脑向内下方后止于丘脑及脑桥，部分纤维到岛叶。右侧相应区追踪纤维束为256，平均FA值为0.319313，到达中央后回及顶上、下小叶的纤维多，无向前行到达额叶的纤维。39区左侧为424束，平均FA值为0.319549，纤维主要到额叶盖部、中央前回下部，额中回、中央后回中下部，到顶上小叶的纤维多，到颞中回及顶下小叶的纤维少。右侧39区为468束，平均FA为0.353318，纤维主要到顶上下小叶，向前到额叶盖部的纤维少，部分纤维穿丘脑后向前到额叶。左右两侧均有纤维穿内囊后肢及外囊向下行纤维。（2 ）Broca区：左侧三角区纤维束为206，平均FA值为0.256563，与额中回后部、额上回内侧面有纤维联系，少数纤维到同侧的额盖部，与左侧Wernicke区无纤维联系。其中一些纤维经内囊膝部向下穿行丘脑到同侧大脑脚背侧、一部分纤维沿大脑脚后方向下交叉后到对侧四脑室底面稍外侧方，少数纤维通过胼胝体膝部到对侧额叶。右侧相应脑区纤维束为128，平均FA值为0.371457，此区纤维束到同侧额上回、中央后回，通过胼胝体膝部到对侧额叶、弓状纤维束到颞叶22及39区，到枕叶纤维较多。左侧额叶盖部纤维束为124，平均FA值为0.249929，无到三角区纤维，纤维穿外囊到同侧枕叶，与额中回、额上回后部有纤维联系。右侧额叶盖部纤维束为132，平均FA值为0.356624，纤维穿外囊到枕叶，与中央后回及顶上小叶有纤维联络，通过弓状纤维束到22区及39区。（3）弓状纤维束：左侧弓状纤维束139，平均FA值为0.363388, 纤维有到中央后回中上部、顶上小叶、穿行到中央前回中下部、Wernicke区 、额中回后部和额叶盖部，部分纤维穿过内囊中份向下后方行走到枕叶皮质。右侧弓状束为163束，平均FA为0.390757，纤维分布到中央后回上部、顶上下小叶、枕叶，缘上回（39区）、中央前回中下部及额下回的三角区。2  讨  论    PPA以语言功能进行性下降为特征，当病程中逐渐出现认知功能下降，影响到日常生活时，往往被认为是痴呆的一种［2］。临床工作中应注意与其他可引起痴呆的疾病进行鉴别。    Mesulam［1］报道6例PPA患者的记忆力、推理能力、判断力及认知功能保持正常，日常生活可自理；但均出现命名障碍，在5～11年间缓慢发展，非词语的认知功能仍保持正常。PPA患者常出现的障碍为命名困难，即在谈话中不能说出正确的单词或在进行检查时不能正确命名某些物体。当用书写来进行命名时，有些患者则可以很准确地写出物体的名称，语法及句法可以很大程度保留。在病程很长一段时间里，仅表现命名障碍，后逐渐发展到找词困难，口语使用短句子，缺乏实质词；有些患者词序异常，有时错误地使用时态、关联词及介词［3］，有些患者出现语法错误或词字理解障碍，理解障碍往往开始于不能理解单词，发展为不能理解口语谈话的内容，复述能力可以受损，也可不受损。阅读及书写可受到损害，但比口语所受到的影响小。    Weintraub等［4］依据临床观察提出了PPA的诊断标准：（1）至少2年以上语言能力进行性下降，（2）语言能力下降占主要地位，其他认知功能正常或相对保留；（3）可独立进行日常生活活动。2001年，Mesulam［5］补充了这一诊断标准，提出了PPA新的诊断标准：（1）发病前言语功能正常；（2）隐袭性起病，逐渐进展，神经心理学测试主要表现为找词困难、命名障碍或词语理解障碍；（3）其他认知功能可在发病2年后出现障碍，以言语功能障碍最突出且进展最快；（4）影像学检查显示无脑卒中及脑肿瘤等［2］。本例患者临床主要表现为缓慢进展的语言障碍为首发症状，命名障碍与找词困难为早期表现，逐渐出现听理解障碍，语言功能障碍进展很快，最终出现性格和智力障碍，而患者发病前的智力和语言功能正常，发病后影像学资料亦未发现颅内肿瘤和脑卒中表现，符合Mesulam关于PPA的诊断标准。    关于PPA语言障碍的类型，Price等［6］指出PPA类型多种多样，口语可以是流利型或非流利型；而Neary等［7］指出原发性进行性失语是非流利型失语，句法、音义不正常，而语义相对保留，并建议使用“进行性非流利型失语”这一概念；Karbe等［8］报道命名障碍、轻度的语法缺失、口语流利性受损是PPA的主要特性；失语检查时自发语言特别是口语流利性得分，PPA患者的得分比Alzheimer病（AD）及左侧大脑中动脉闭塞引起的命名性失语得分要低。目前，多数学者认为，PPA口语既可以是流利型，也可以是非流利型。本例患者疾病早期表现为流利性失语，后期逐渐出现非流利性失语，为该病在不同时期的表现，可能是病情逐渐加重的必然过程。    在影像学上，大多数PPA患者出现脑萎缩，左侧大脑半球与语言相关的额叶、颞叶及顶叶呈低代谢、低灌注状态［9，10］，脑萎缩出现在低代谢及低灌注之前。Abe等［11］发现在非流利型口语组，MRI显示左侧额叶及Perisylvian区域萎缩，正电子体层扫描（PET）显示相同的区域代谢减低；在流利型口语组MRI显示左侧颞叶，包括颞上、中、下回及海马、海马旁回萎缩，单光子发射计算体层摄影（SPECT）显示该区域代谢减低。本例患者常规MRI显示左侧颞叶及额叶轻度萎缩，以颞极明显，表现为脑沟、脑裂增宽，大脑皮质变薄，额、颞角增大。MRS显示左侧颞叶、额叶代谢均较对侧降低；PWI显示：左侧颞极及额前部的CBV、CBF较对侧轻度减低，MTT、TTP较对侧轻度延长，提示患者左侧额叶、颞叶与对侧相比呈低代谢、低灌注状态，与文献报道基本相符。但此脑区与运动性、感觉性语言中枢的联系至今仍不明确。此例与相同性别右利手正常人语言功能区纤维束比较（正常人左侧三角区平均FA为0.355655，左侧额叶盖部的平均FA为0.386532）FA值降低，与同侧额叶、颞叶、枕叶的纤维联系减少。左侧Wernicke区与对侧及正常人结构相比较，追踪到的纤维束及FA值均减少（正常人左侧Wernicke区纤维束22区为290，FA值为0.37362; 39区为309，FA值为0.381098），与其他脑区间的纤维联系均较正常人减少，尤其是弓状纤维束明显减少。这些改变提示为本例PPA患者的发病机制，也说明对研究多脑区功能失衡DTI可提示相应的佐证。    关于发病机制的研究发现，失语症患者的神经功能改变与左侧半球语言相关区代谢的改变存在着相关性，如左前颞叶代谢的改变与用Token测验获得的语言接受功能的改变有关。Karbe等［12］通过监测左半球残存区域血流量及糖代谢的改变，揭示语言功能区病变程度在失语严重程度及预后方面起决定性作用，指出左侧半球的低代谢可作为失语发病机制的指标。【参考文献】［1］Mesulam MM .Current concepts:primary progressive aphasia：a languagebased dementia［J］.New Eng J Med, 2003, 349: 1535.［2］Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without dementia［J］. Ann Neurol, 1982，11:592.［3］Thompson CK,Ballard KJ,Tait ME,et al.Patterns of language decline in nonfluent primary progressive aphasia［J］.Aphasiology, 1997,11:297.［4］ Weintraub S, Rubin NP, Mesulam MM. Primary progressive aphasia: longitudinal course. Neuropsychological profile and language features［J］. Arch Neurol, 1990, 47: 1329.［5］Mesulam MM. Primary progressive aphasia［J］. Ann Neurol, 2001,49:425.［5］Kempler D, Metter EJ ,Riege WH, et al. Slowly progressive aphasia: three cases with language,memory, CT and PET data［J］. Neurol Neurosury Psychiatr,1990,53:987.［6］Price BH, Gurvit H, Weintraub S, et al. Neuropsychological patterns and language deficits in 20 consecutive cases of autopsyconfirmed Alzheimers disease［J］. Arch Neurol, 1993, 50: 931.［7］Neary D, Snowden JS, Mann DM. The clinical pathological correlates of lobar atrophy［J］. Dementia, 1993,4:154.［8］Karbe K,KA, Polk M. Profiles of language impairment in primary progressive aphasia［J］. Arch Neurol, 1993,50:193.［9］Tyrrell PJ, Warrington EK, Frackowiak RS, et al. Heterogeneity in progressive aphasia due to focal cortical atrophy. A clinical and PET study［J］. Brain, 1990,113: 1321.［10］Chawluk JB, Mesulam MM, Hurtig H, et al. Slowly progressive aphasia without generalized dementia: studies with positrion emission tomography［J］. Ann Neurol, 1986, 19:68.［11］Abe K, Ukita H, Yanagihara T. Imaging in primary progressive aphasia［J］. Neuroradiology, 1997,39:556.［12］Karbe H, Herholz K. Regional metabolic correlates of Token test result in cortical and subcortical left hemispherc infarction［J］. Neurology,1989,39:1083.