腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的临床诊治

腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的临床诊治

 (李胜勇,李森 ) 

 山东省潍坊人民医院  肝胆血管外科  （山东  潍坊  261041）

【关键词】主动脉瘤 腹 漏

      腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair,EVAR）具有明显的减少术中出血，缩短手术及住院时间，减少手术并发症，促进术后恢复等优势，尤其使有心、脑、肺严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得救治机会。随着该项技术的日益成熟和血管支架的不断完善，腔内治疗的微创、安全等优点被全球多家医疗机构认可［1］。Anderson等［2］总结美国纽约州2002年腔内治疗的病例已超过传统开腹手术。在这项微创技术的并发症中，内漏（endoleaks）可引起腹主动脉瘤瘤腔继续增大，并最终可导致其破裂使治疗失败的严重后果，在临床处理中较为棘手。本文就内漏的分型、诊断、治疗等进行综述。

    1  内漏的定义及分型1996年，White［3、4］给内漏下了较为严格的定义：与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外，且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象称为内漏。病因及解剖学分型［4、5］：Ⅰ型内漏：又称移植物相关内漏。因移植物的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。可分三个亚型：Ⅰa型指近端内漏，Ⅰb型指远端内漏，Ⅰc型指髂动脉封堵物（iliac occluder）不严密引起的内漏。Ⅱ型内漏：又称为返流性内漏。因腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等侧支动脉中的血流持续性返流至动脉瘤腔内。可分为两种亚型：Ⅱa型内漏，返流性内漏有流入道但无流出道；Ⅱb型内漏，返流性内漏有流入道且有流出道。Ⅲ型内漏：支架结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（Ⅲa型）、覆膜破裂（Ⅲb型），后者分作大破口（≥2mm）和小破口（＜2mm）。Ⅳ型内漏：因移植物壁的孔隙过大而使血流持续性流入动脉瘤腔内。此外，Veith等［5］提出的内张力（endotension）是指腔内隔绝术后瘤腔内压力仍保持在较高水平，原因可能部分与内漏有关，部分与血压通过移植物或血栓传导有关。内漏根据发生时间可分为：术后30天以内发生的内漏称为急性内漏，30天后发生的称为迟发性内漏，在内漏血栓形成后自行封闭或经介入栓塞后再次出现的内漏称为复发性内漏。

    2  产生原因

    内漏形成的原因包括：腹主动脉瘤的形态、自身血管病变情况、操作者熟练程度及支架类型等因素。Schurink［6］认为，腹主动脉瘤腔内治疗成功的关键在于选择适当口径及长度的支架使之牢固锚定。锚定部位近端瘤颈的形态学异常是造成内漏的主要原因。瘤颈过短（＜1.5cm）、成角过大（＞60°）、颈部血管形态异常、严重的附壁血栓及钙化都可导致锚定不良而引起支架的脱位。Guidenoin［7］提出动脉瘤体向下蔓延至髂总动脉造成该段血管相对长度减少，从而使支架远端与血管壁脱离，形成内漏。尽管80%以上的腹主动脉瘤近端瘤颈长度大于1cm，并且有文献报道对短颈部的腹主动脉瘤进行腔内治疗的成功的病例，但Wain［8］等研究表明，动脉瘤颈长度小于2cm，有更多发生内漏的机会；动脉瘤颈长度过短，增加了内支架释放的难度，如果释放位置过低，部分内支架就可能被置入动脉瘤腔内或附壁血栓中，一旦动脉瘤颈扩张或血栓溶解就会引起内支架脱落，导致Ⅰa型内漏。而且，多数病变近端瘤颈成锥形、梯形或不规则型，通常腔内治疗时这种瘤颈限制在远端直径比近端宽4mm，或远端直经比近端每厘米扩张3mm［9］。僵硬钙化动脉管壁与移植物难以良好地贴合也是引起内漏的原因；伴有髂动脉扩张、不规则、过度扭曲也可造成远端贴附不好易造成Ⅰb型内漏。动脉瘤腔有通畅的侧支动脉病例比无通畅侧支动脉者的Ⅱ型内漏发病率要高，但统计学上无明显差异。有研究表明［10］，发生Ⅱ型内漏和未发生内漏的病例增强CT中，都发现了较多的通畅侧支动脉，说明Ⅱ型内漏的发病率与术前通畅侧支动脉的数量无关。Schurink等［11］研究发现，由于主动脉远端很难与管状人造血管内支架远端相匹配，导致管状移植物的内漏发病率要明显高于分叉状移植物（P＜0.001）。目前临床应用最多的是分叉型支架，由主体和对侧单支组成，术中需要在瘤腔内对接，连接处有内漏的可能，对操作者的熟练程度要求较高。Ⅲ型内漏可能与重叠长度、支架结构及成角有关。Ⅳ型内漏主要由支架的质量缺陷而致。

    3  内漏的诊断术中即时造影是诊断内漏的最直接手段，发现造影剂进入血管支架外瘤腔内即可诊断，通常对内漏的分型尚有一定的困难。郭伟等［12］建议：手术结束前进行如下DSA检查可能有益：（1）顺行造影：造影管放在肾动脉开口上方，在保证双侧髂动脉流出道通畅的状况下，应用高压注射器一次性注射非离子造影剂30ml，速度15ml/s，延迟1s成像。在无法判断近端或远端接口内漏时可能需要在支架型血管腔内注射造影剂。（2）逆行造影：在顺行造影无法判定内漏部位时可分别在远端接口远端放置长鞘管手推造影剂造影。（3）对可能发生的漏血部位分别检查。术中不同时期瘤腔压力测量是观察腔内治疗后瘤腔张力的很好手段。术后内漏的检查方法：（1）彩色多普勒超声以其价格低廉和非侵入性为优点，CT血管造影（CTA）难以显示的Ⅱ型内漏可被具有动态效果的多普勒超声所显示。但其准确性在很大程度上取决于操作者的技术，肥胖的患者受到一定限制。（2）CTA优点为：无损伤、分辨率较高。螺旋CT的多层面重建技术（MPR），对检出内漏的帮助较少，但最大密度投影法（MIP）在显示内漏的特征及其与移植物的关系方面具有优势。近来研究显示：容积显示技术（VRT）能清晰显示血管和内支架的关系，可明确内漏的大小、形态及其来源。CTA已成为腔内治疗后随诊的主要手段。（3）MRA常能提供与CTA相同的信息并避免应用大量对比剂。病人体内如存有金属内支架等异物则视为禁忌。（4）DSA因具有侵入性且在显示小的内漏、动脉壁的钙化、分支血管如肠系膜上动脉和腰动脉等方面均不如CTA，所以并非是术后随访的首选影像学检查。

    4  内漏的治疗

    综合文献报道，腹主动脉瘤腔内治疗的内漏发生率在10%~38%，Scburink等［11］对250例人造血管内支架置入术后的病人进行随访：有内漏患者动脉瘤直径增加的占86%，直径不变的占14%；未发生内漏患者中，无一例动脉瘤直径增加者，直径不变的占53%，直径缩小的占47%。由此可见，内漏严重影响了手术疗效甚至有导致腹主动脉瘤破裂的危险。50%~60%术后即时内漏会在术后1个月自行封闭，此后，则很少会封闭［13］。并且持续性内漏有致动脉瘤破裂的危险，因此应积极治疗。虽然开腹手术对内漏的治疗效果确切，但其手术创伤也使原先的腔内治疗微创优势不复存在，因此，多数学者将介入栓塞或再次植入内支架作为首选方法。Bockler等［14］总结腔内治疗肾下型腹主动脉瘤520例，中转开腹手术37例（7.1%），重要原因为Ⅰ型内漏（16例），由于Ⅰ、Ⅲ型内漏会导致全身血流与瘤腔直接相通，是致瘤体破裂甚至中转开腹的高危因素，Ⅱ型内漏术后发生破裂的可能明显较其他类型的内漏低。所以，不同类型的内漏的预后和处理方法有所不同。Ⅰ型内漏可以通过球囊扩张、释放延伸移植物（cuff）或金属裸支架（stent）来纠正。有研究报道，肾上段主动脉管壁较肾下段稳定，将腔内移植物的裸支架部分固定于肾动脉水平以上，可减少支架移位，尤其是对瘤颈短、管壁钙化、肾下段主动脉扭曲等易发生近端Ⅰa型内漏的病例，为增加锚定区支架型血管的支撑力和接触面积，裸支架跨越肾动脉是非常必要的。释放血管内支架时，将肾动脉放在显示屏中央并将图像放大，对充分利用瘤颈部血管有所帮助。当近端颈部血管过短或严重成角经球囊扩张仍无效时，可选择大扩张直径的Palmaz支架做内支撑处理。远端的Ⅰ型内漏多可通过球囊扩张和增加支架型血管而得到解决。虽有动物模型研究证实于瘤腔内注射凝血物质可使Ⅰ型内漏消除，但再次人造血管内支架植入疗效更为确切［15］。如果内漏严重，瘤体扩张明显，而解剖条件不适合放cuff或支架，经腹膜外途径行髂动脉环缩术是可选择的方法［12］。Ⅱ型内漏，有作者曾尝试对与主动脉相通的肠系膜下动脉或腰动脉实施预防性栓塞，然后再作腔内治疗术，以防止植入移植物后Ⅱ型内漏的发生，但Makaroun等［16］的研究表明：预防性通畅侧支动脉介入栓塞术，未能避免内漏的发生，而且还有因弹簧圈栓塞致主动脉肠瘘的报道，因此对其必要性及长期疗效尚有较大争议。Ⅱ型内漏多数在数月内消失，原因可能为瘤腔被隔绝后压力下降，腔内血栓形成导致反流血管闭塞。持续性Ⅱ型内漏行相关动脉栓塞的长期疗效仍待观察。有学者通过CT引导，用穿刺针经腰部直接插入动脉瘤腔，用明胶海绵碎块与凝血酶或丙烯酸胶混合栓塞内漏通道及腹腔镜下结扎内漏血管的方法也有报道，其效果有待进一步验证［17］。通常认为，早期无症状的Ⅱ型内漏，可以随访至术后6个月，如仍有内漏且瘤体有扩张，则应处理［18］。Ⅲ型内漏，往往通过在移植物两个节段之间用球囊扩张术进行治疗。原因如为移植物纤维膜破裂，可置放一枚延伸内支架移植物覆盖缺损；如为内支架与移植物连接处的内漏，置放一枚金属裸支架可能有效。该型内漏可致瘤腔压力迅速增加，所以比较危险，腔内治疗无效者应积极中转手术。Ⅳ型内漏，与移植物本身多孔结构有关，避免使用抗凝和抗血小板黏附的药物，可通过动脉瘤内和材料内血栓形成自行封闭。腔内修复术作为大血管外科微创技术的典范，为有传统手术高风险的患者开辟了新的途径，已成为临床治疗腹主动脉瘤的重要手段。内漏作为该项微创技术特有而常见的并发症，其预防及诊治是其继续发展过程中必须解决的问题。目前，对内漏发生机制和影响的认识尚不完善，如何积极预防、及时诊断和有效处理仍然是血管外科医生的努力方向。

参  考  文  献

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