胃癌卵巢转移的研究进展

作者:代震波,毛伟征

   【关键词】胃肿瘤?卵巢肿瘤?肿瘤转移

    目前对Krukenburg瘤的定义仍有不同的理解，有的泛将 Krukenburg瘤定义为来自胃肠恶性肿瘤的卵巢转移瘤，而有的将 Krukenberg瘤严格定义为来源于胃肠道卵巢转移瘤，且要符合以下组织学特征［1］：①肿瘤生长于卵巢内；②镜下可见印戒细胞；③卵巢间质有肉瘤样的浸润，故而卵巢转移瘤不能完全等同于 Krukenburg瘤。卵巢转移瘤占全部卵巢肿瘤的10％～25％，女性胃癌引起的卵巢转移约占所有卵巢肿瘤的2.8%~5.0%［2］。Kobayashi［3］统计897名女性胃癌患者发现24名卵巢转移，约占2.7%，但女性胃癌尸检卵巢转移率累计33％～38％［4］，提示胃癌卵巢转移的实际发生率可能比目前临床统计的结果要高。因胃癌卵巢转移的预后差，我国对本病的系统资料报道较少，故而对本病应予以重视，本文就近几年对本病的新认识做如下综述。

    1  临床病理因素

    1.1  年龄  胃癌卵巢转移的患者多为年龄小于50岁、未闭经的女性［3、5～7］，这可能与卵巢的功能活动状态有关。未闭经的卵巢血运丰富，使具有雌激素依赖性［3］的胃癌发生卵巢转移的可能性增加。

    1.2  部位  与卵巢原发癌不同，双侧受累是胃癌卵巢转移的显著特点，一般报道双侧卵巢转移占60％～80％。胃癌卵巢转移的病人子宫同时发生转移的机率约为82.3%［3］。

    1.3  胃癌原发灶特征  胃癌发生卵巢转移者其原发胃癌大多数为中晚期，而早期胃癌亦可发生卵巢转移［8］。胃癌原发灶的组织学类型，以印戒细胞癌为主［3、8］，即便不是典型的印戒细胞癌，癌组织中也多含有印戒细胞成分。在Kakushima［8］等的报道中，绝大多数病人其胃部有明显的萎缩性胃炎。萎缩性胃炎的网状淋巴管层变浅，更易受到癌细胞的侵袭，发生淋巴道转移，进而形成卵巢转移。

    1.4  卵巢转移瘤的特征

    1.4.1  大体形态  卵巢转移瘤体积较大，匀称，保持原形状，呈肾形。Kobayashi ［3］报道其直径平均为9.4cm，成长圆形，表面光滑或有结节，质硬，很少有粘连，外有完整包膜，主要是肿瘤细胞多侵及间质而很少累及表面的缘故。

    1.4.2  组织形态  胃癌卵巢转移灶绝大多数含有印戒细胞。即使原发胃癌不是印戒细胞癌，其形成的卵巢转移灶中仍可出现印戒细胞。胃癌的异质化过程中决定肿瘤粘附侵袭能力的细胞表面的寡糖发生分子改变，使其能与卵巢的特定受体结合而形成卵巢的转移灶。也有的学者认为卵巢是一个特殊的环境，转移癌至此可发生黏液样变而构成印戒细胞癌。

    1.4.3  胃癌卵巢转移与卵巢原发性癌的区别，管状腺癌或黏液腺癌转移到卵巢时，极易与卵巢原发性子宫内膜样腺癌或黏液腺癌相混淆，导致病理诊断困难。转移性癌大体呈多结节性生长，组织学检查可见淋巴管或血管腔内癌栓，卵巢间质内可有明显的纤维组织反应。研究表明，原发性卵巢癌CK7、Vim、CA125表达可呈阳性，而胃癌CEA、CA199可阳性，有报道肿瘤细胞标记CK7和CK20如呈双阳性表达提示转性卵巢癌［9］。

    2  转移途径

    2.1  种植转移  即胃癌侵及浆膜并脱落，由于肠蠕动和重力作用，通过腹水而达卵巢，卵巢排卵破裂后植入而形成转移灶。但是随着病例数的积累和研究的深入，此种解释越来越受到质疑，因为：（1）它无法解释一些胃癌局限在胃壁内，未侵达浆膜时已有卵巢转移发生。（2）排卵时形成的裂口一般较小并多于几小时内关闭，不足以解释种植转移。（3）若种植转移，瘤体应位于卵巢表面，但实际上癌细胞在髓质内生长，其表面有一层厚的包膜。

    2.2  淋巴转移  胃癌转移至腹膜后淋巴结，癌细胞阻塞淋巴上行通路并沿淋巴逆流，转移到腹主动脉旁和盆腔淋巴结。卵巢是一个富含网状淋巴管的器官，其淋巴管和盆腔淋巴结交通，故而很易形成卵巢转移。这一学说可以很好的解释胃癌卵巢转移的如下特点：（1）双侧转移多见。（2）增大的卵巢常保持原有形状。（3）肿瘤在包膜内生长，罕见于表面。（4）输卵管常同时有转移且多表现为镜下淋巴管内癌栓，外观常正常，说明输卵管不是来自卵巢的转移和蔓延，而更有可能是二者有共同的途径、来源。

    2.3  血行转移  Takenoue［10］曾报道过1例没有淋巴及静脉系统受侵的早期胃癌发生卵巢转移，故而推测血行播散的可能。有人亦曾发现多例合并其他器官转移的病例，如肝转移。总之，上述三种转移途径可能并非孤立存在，或许是在不同分期的胃癌中所占的地位不同。

    3  临床表现与诊断

    临床上患者常以腹痛、腹胀、腹部肿块以及腹水为就诊症状，亦有一些少见症状，如阴道流血、Pseudomeigs综合征（卵巢继发瘤合并良性胸腹水）［11］。CT、B超等影像学检查当瘤体较大时检出率较高，但往往达不到早期诊断的目的。肿瘤标记物CEA、CA199、CA125的联合检测则有一定辅助意义［3］。由于胃癌卵巢转移的病人，子宫发生转移的几率较大，故而子宫内膜细胞学的检查为早期诊断该病提供了可能［3］。对胃癌病人应常规监测CEA、CA199、CA125，同时行CT、B超的检查，发现可疑者积极行子宫内膜细胞学检查，必要时行腹腔镜检查，以明确卵巢是否转移。

    4  治  疗

    对于胃癌卵巢转移的治疗目前还没有突破性进展。近年来随着病例数的总结以及预后影响因素的分析，手术治疗越来越受到重视，以手术为主的综合治疗是胃癌卵巢转移的治疗原则。

    4.1  手术治疗  多数报道［3　6　1214］显示，在胃癌根治术的前提下，完整切除瘤体是影响预后的一个重要因素，即术后无瘤体残留者较有瘤体残留者和未手术者的生存期明显延长。由于并发子宫转移的可能性大故而合并子宫切除有一定的意义。Kobayashi［3］统计分析未手术者与单附件切除患者、双侧附件切除者以及双侧附件加子宫全切的患者，发现根治性双附件加子宫切除者中位生存时间为34.5月，较其他组明显延长并有统计意义。由于近年来人们意识到卵巢是一个特殊的肿瘤转移器官，故而有的学者［12］提出了预防性卵巢切除的观点，特别是对于多个淋巴结转移的年轻胃癌病人，即在行胃癌切除的同时行卵巢切除。然亦有作者认为由于胃癌卵巢转移的发病率低，预防性切除卵巢对年龄小于50岁的妇女来说有失公道。因此，预防性的卵巢切除的利弊仍有待研究。

  4.2  辅助治疗  由于胃癌卵巢转移瘤对放疗不敏感，目前一般仅进行化疗。随着化疗药物的推陈出新，胃癌卵巢转移化疗的意义亦越来越大。TS1对胃肠道肿瘤的良好疗效可能会对胃癌卵巢转移伴明显腹膜转移的患者提供手术的可能性。Akiba［15］对1例BorrmanⅣ型胃癌发生卵巢转移的患者进行TS1联合小剂量顺铂化疗取得了良好效果。 Yamagishi［16］采用TS1联合CPT11的化疗方案也取得了良好的效果。由于胃癌的雌激素依赖性，目前内分泌治疗也逐步进入临床。

    5  预  后

    胃癌发生卵巢转移预后极差，平均寿命不足1年。目前检索到的有说服力的文献中，Kim［6］统计的中位生存期为10.9月，Kobayashi［3］为10.3月，Cheong［13］为9月。同时年龄也影响预后，60～70岁的患者为3.6月，而50～60岁者，约为12.5月［3］。由于目前数据均为回顾近几十年的病例所得，尚无前瞻性的循证医学资料，故而目前还无法精确统计该病的预后情况。随着近年来对本病认识的不断加深，以手术为主，结合新一代化疗药物的综合治疗将有望改善本病的预后。

    参  考  文  献

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