肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值

作者:张伟,邵广瑞,宋磊,马蕾

山东大学第二医院  影像科  山东  济南  250033       【关键词】  磁共振胆胰管成像  胆管阻塞  肝外

    【摘要】目的：探讨磁共振胆胰管成像技术对肝外胆管梗阻性疾病的诊断价值。方法：对52例经病理或随访证实的肝外胆管梗阻性疾病患者的MRCP资料进行回顾性分析，总结良恶性肝外胆管梗阻的不同MRCP表现。结果：52例中，MRCP均能够准确测定胆管扩张程度和梗阻的水平，其中良性梗阻27例，MRCP主要表现为胆管均匀扩张及逐渐狭窄，肝外胆管较肝内胆管扩张明显，肝内胆管呈“枯树枝状”；恶性梗阻25例，MRCP主要表现为胆管截断，胆胰管扩张，出现“双管征”，肝内外胆管扩张一致。恶性梗阻患者的肝内外胆管扩张程度明显大于良性梗阻者。结论：MRCP作为一种无创的影像检查方法，对肝外胆管梗阻性疾病的诊断具有较高准确性，

        The diagnosis value of MRCP in the extrahepatic biliary obstruction diseases

    ZHANG Wei,SHAO Guangrui,SONG Lei,MA Lei,XIU Jianjun

    Department of Medical Imaging,the Second Hospital of Shandong University(Jinan 250033,China)

    【ABSTRACT】Objective:To analyze the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) for extrahepatic biliary obstruction.Methods：MRCP images of 52 patients with extrahepatic biliary obstruction disease were retrospectively reviewed to conclude the lumen morphological abnormalities of benign versus malignant bile duct obstructions,which were confirmed by pathology and clinic observation.Results:MRCP could correctly identify the degree of ductal dilatation and the level of obstruction in all cases.The bile duct of 27 cases of benign biliary obstruction presented regular and symmetric dilation,gradual tapering.The dilatation degree of extrahepatic bile duct was significantly bigger than that of intrahepatic bile duct,the deadwood sign was seen in intrahepatic bile duct.The bile duct of the 25 cases of malignant biliary obstruction presented abrupt narrowing or inerruption,dilatation,and had doubleduct sign.The dilatation degree of extrahepatic bile duct was same as intrahepatic bile duct.The dilatation degree of extrahepatic and intrahepatic bile duct in malignant biliary obstruction group was more serious than that in benign biliary obstruction group.Conclusion:MRCP is the noninvasive technique of choice with high accuracy for patients with extrahepatic biliary obstruction disease.

    【KEY WORDS】Magnetic resonance cholangiopancreatography?Bile duct obstruction,extrahepatic 

　  磁共振胆胰管成像（MRCP）可以清晰显示胆胰管的管腔形态学结构，并藉此作出胆胰管疾病的诊断［1］。本文回顾52例肝外胆管梗阻性疾病的MRCP表现的特征，并与病理及随访结果对照，讨论MRCP在肝外胆管梗阻性疾病中定位及定性的临床应用价值。

    1  材料和方法

    1.1  一般资料  我院2004年6月~2005年6月因梗阻性黄疸行MRCP检查52例，男32例，女20例，年龄32~80岁，平均56岁。胆管结石25例（其中合并胆管炎9例），慢 性胰腺炎2例，恶性胆管梗阻25例，包括胆管癌7例，胰头癌10例，壶腹癌6例，转移性淋巴结（胃癌腹膜后转移）压迫2例。临床表现为腹痛，黄疸，部分有发热史。40例经外科手术（包括十二指肠镜取石及腹腔镜手术）、12例经其它影像检查和随访证实。

    1.2  设备及检查方法  磁共振成像检查采用GE SINGNAEXCITE1、5T超导磁共振扫描仪。患者空腹6~8h，仰卧位，每例患者先行快速自旋回波（FSE）常规轴位T1加权像（T1W1）、T2加权像（T2W1）及冠状位T1加权像，层厚5mm，间隔1mm，矩阵256×192，2次采集，加呼吸补偿；MRCP成像均采用2种不同参数：（1）FRFSEXL二维多平面薄层采集：重T2W1加呼吸门控，常规采集20~40层，层厚3mm，无间隔，视野380，成像时间4min，形成的二维多平面原始图像可于工作站行MIP、VR等三维重组，重组的3D MRCP图像可任意方向旋转。（2）单次激发快速自旋回波技术（SSFSE）单平面层厚采集：可沿不同轴面线采集，1次采集只能获1副图像，但时间短，仅需2s，层厚4cm，层数为9~12层，无需工作站重组。

    1.3  胆管的扩张分级  根据Guibaud等［2］的分类法将胆管扩张分为轻、中、重度。（1）胆总管直径0.7~1.0cm，仅肝外胆管扩张者为轻度扩张。（2）胆总管直径1.1~1.3cm，肝内胆管扩张范围＜2/3，为中度扩张。（3）胆总管直径≥1.4cm，肝内胆管扩张范围＞2/3，为重度扩张。

    2  结  果

    2.1  52例胆道梗阻MRCP诊断符合情况  良性梗阻诊断符合率为92%，恶性梗阻诊断符合率为82%，MRCP总的定性诊断符合率为90.2%，定位诊断准确率100%，见表1。  表1  52例胆道梗阻MRCP诊断结果

    疾病例数符合例数符合率胆管炎症或结石252121/25慢性胰腺炎222/2胆管癌766/7胰头癌1088/10壶腹癌655/6转移淋巴结压迫222/22.2  肝外胆管梗阻MRCP表现  27例良性胆管梗阻中，25例胆管结石（包括9例胆管炎）。胆总管结石MRCP典型表现为腔内柱状、圆形、类圆形充盈缺损，周围环绕高信号胆汁，梗阻端多呈倒杯口征（10/25例）、串珠状（4/25），肝内胆管树扩张呈“枯树枝”征［3］（图1）。胆管炎病人胆管中上段轻、中度均匀性扩张，下段逐渐变窄呈“鸟嘴”状（6/25例），2例胆管炎胆总管表现为不规则的扩张及管腔截断（2/25），以致发生误诊。1例为硬化性胆管炎（图2）。慢性胰腺炎患者胰管“串珠状”扩张，肝内外胆管轻度扩张，胆管下段逐渐变窄（2/25）。

   25例恶性病变引起的梗阻中，胆管癌7例，结合MR横轴位薄层扫描见管壁环行不规则增厚，其中6例MRCP表现为梗阻近端呈“截断征”，梗阻处边缘不规则，梗阻以上平面胆总管均匀扩张（图3、4）。1例胆总管下段癌由于呈现逐渐狭窄，误诊为炎性狭窄。胰头癌10例，MRI表现为胰头的软组织肿块，MRCP表现为梗阻近端截断（8/10例），胰头以上胆总管及胰管明显扩张，出现“双管征”（图5）。壶腹癌MRCP表现为十二指肠内的局限性充盈缺损，在胆总管下端见小结节或“乳头状”肿块（图6），同时伴有肝内外胆管的明显扩张，梗阻近端亦表现为“截断状”或“乳头状”（5/6例）。2例胃癌切除术后，腹膜后淋结巴转移，压迫胆总管，造成管腔不规则狭窄或突然截断，近端胆管显着扩张。  图3  胆总管癌 MRCP表现胆总管下段狭窄中断，狭窄处管壁不规则（箭头），近端肝内外胆管明显扩张，胰管无扩张

    MRCP表现胆总管及近端胆管明显扩张，胆总管胰头段管壁不规则，突然中断（箭头），胰管不规则扩张，即二者在胰头出现“双管征”

    2.3  胆管的扩张程度  肝外胆管良性梗阻者，胆管轻、中度扩张占88.9%，肝外胆管较肝内胆管扩张明显，肝内胆管扩张呈“枯树枝”样。肝外胆管恶性梗阻者，胆管中重度扩张占80%，肝内外胆管扩张一致，肝内胆管明显扩张呈“软藤状”。见表2。表2  良恶性梗阻的胆管扩张程度扩张程度良性例%恶性例%轻度1140.700中度1348.2520重度311.120803  讨  论MRCP能够多方位、立体地显示胆胰管管腔的形态，清楚显示梗阻部位、狭窄胆管的长度、范围以及周围组织结构，可鉴别良恶性胆管梗阻和明确梗阻的病因，因此对胆管梗阻的诊断具有较高敏感生、特异性和准确性［4］。本研究发现，良性梗阻多表现为胆总管轻、中度均匀性扩张，下段逐渐变窄呈“鸟嘴样”改变，肝外胆管扩张较肝内胆管扩张显著，肝内胆管树扩张呈“枯树枝”征。本组病例对结石的诊断准确率为87.5%，与文献报道［5］接近。出现假阳性的原因主要是高信号的胆汁影掩盖了细小的低信号结石。而对于不典型的胆管炎，有时不易与胆管下段癌鉴别，结合其他影像资料可提高诊断率。对于硬化性胆管炎，一般很少手术治疗，MRCP是很好的随访方法。对于胆道恶性梗阻性疾病，MRCP多表现胆总管不均匀扩张，管壁僵硬，梗阻近端截断，胰头出现“双管征”（即胆总管和胰管同时扩张），肝内胆管呈“软藤状”中、重度扩张［6］。本组诊断符合率为84%，高于文献报道。本组病例发现的恶性病变胆管为中、重度扩张，结合扩张胆管及梗阻端形态，一般能做出诊断。如结合MR扫描发现肿块，则诊断准确率更高，23例原发恶性病变中有19例显示肿块，另外4例未显示肿块，可能与肿块信号与周围组织缺乏对比性和肿块较小有关。MRCP结合MRI可以清楚地显示肝门结构及肝内狭窄的肝管，对行胆道手术胆肠吻合或制定非手术方案有独特的作用。肝外胆道梗阻过去常以超声和CT为首选的方法，但是由于肠气及周围软组织的影响，超声发现示胆总管结石的敏感性仅为55%［7］；CT作为非侵袭性的检查广泛用于临床，但是对于阴性结石的定位和定性的准确率不高。ERCP在造影的同时可以取活检，并进行治疗，但是它是一项创伤性操作，具有一定的并发症，并与操作者的技术密切相关。大多数研究表明，对肝外胆道梗阻诊断而言，MRCP与ERCP在诊断的敏感性、特异性及准确性无较大的区别［8］，因此MRCP完全可以代替上述三种检查。MRCP作为一种无创性显示胰胆管形态的影像学方法，能展示胆管的全貌，判定胆管扩张及梗阻病变的部位及范围，如果用三维成像法，可旋转至任意角度观察梗阻端和病变端的特征，以判定梗阻原因。因此，在评价肝外胆管梗阻性疾病中极具有价值而且定性准确。

    参  考  文  献

    ［1］冯德朝，张晓明，郑全勇，等.3T超高场磁共振胆胰管成像技术及临床应用［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（6）：370372.

    ［2］Aube C,Delorme B,Yzet T,et al.MR cholangiopancreatography versus endoscopic sonography in suspected common bile duct lithiasis:a prospective,comparative study ［J］.AJY，2005，184：5562.

    ［3］杨小庆，汪盛齐，杨爱玲，等.661例MRCP图像分析［J］.现代医学杂志,2005,33（5）:316319.

    ［4］吴梅，郭启勇，马春梅，等.非侵入性影像学方法诊断梗阻性黄疸的诊断价值（附798例分析）［J］.中国临床医学影像杂志,2004,20:608613.

    ［5］钟亮，陈克敏，华佳，等.肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊断［J］.中华放射学杂志，1999，33（9）：613.

    ［6］Kalra M,Sahani D,Ahmad A,et al.The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstyuction［J］.Curr Gastroenterol Rep，2002，21（3）：105.

    ［7］卢延，张雪哲，洪闻，等.磁共振胆管造影评估胆结石［J］.实用医学影像杂志，2003，4：6163.

    ［8］Tripathi RP,Batra A,Kaushik S.Magnetic resonance cholangiopancreatography:evaluation in 150 patients［J］.Indian J Gastroenterol，2002，21(3)：105.