腹主动脉瘤腔内修复术的评价

作者: 洪彪,田卓平,张培华     1上海市同仁医院  血管外科  （上海  200050）

 2上海交通大学医学院附属第九人民医院  血管外科  （上海  200011）普通外科进展》2006年10月11卷5期 文章

      【关键词】主动脉瘤 腹 外科手术

       1986年，Balko等［1］提出经股动脉向腹主动脉腔内置入支架修复腹主动脉瘤（AAA）的设想。1991年，Parodi等［2］首次报道临床以腔内手术（EVR）治疗AAA成功。基于AAA发生的病理基础及手术进步，目前，EVR已在全球广泛开展，在许多医疗中心，半数以上的AAA已采用EVR治疗［4］。10余年来临床经验说明，EVR是微创手术，术后呼吸系统、肾和心脏的并发症较传统的开放手术（OR）显著减少，是防止AAA破裂安全而有效的治疗方法。目前对EVR的研究转向提高术后远期疗效，并作出正确的评价［5］。现将有关EVR的研究重点分述于下。

    1  支架的改进AAA腔内隔绝术的支架必须具备的条件：①能从股动脉穿刺，经髂动脉置入腹主动脉内；②支架近、远端能固定于AAA内壁，不发生松动或移位；③术后AAA瘤囊内压力明显下降［6］。现已有12种带膜支架问世，但被美国FDA批准上市的只有Ancure,AneuRx，Excluder和Zenith 4种，其中Ancure已因某些原因于2003年退出市场。另有2种支架即Lifepath和Talent正在向FDA提出申请，可望于近期上市［7］。

    1.1  支架的固定  有两种固定方式。第一是金属架本身置入AAA后的径向力，使其与管壁贴附；第二是架上的挂钩可刺入AAA近侧腹主动脉的管壁 ，防止支架向远侧移位。目前应用的新型支架均固定于肾动脉上腹主动脉段。此种支架于肾动脉开口以上的部分是裸架，使血流能自由进入肾动脉内，在肾动脉开口以下的远侧段则覆以织物。

    1.2  传送系统  正常人从腹主动脉分叉至髂动脉分叉的髂总动脉段，走向多为后外侧，而从髂动脉分叉至股总动脉的髂外动脉段，其走向多为前外侧，这使质地较硬的导管不易经股动脉插入腹主动脉内。有些AAA患者特别是女性髂动脉管径细小，另一些患者髂动脉扭曲、髂动脉硬化病变或钙化等，可使支架传送失败。因此新型导管直径已由原先的27F缩小到22F甚至19F，显著提高了手术成功率。

    1.3  覆膜支架  包括金属架和织物两部分。织物取材于聚四氟乙烯或涤纶，可覆于金属架的外面或内面，一般多缝合盖于金属架的外面。支架可分为直型、管径向远侧逐步缩小型和分叉型等。分叉型可为单一支架，也可为分段组装者。金属架有两种类型：一种是在近、远端各有一固定架，在两者之间只有织物；另一种是整段支架均有外金属架。两种都由生物相容性良好的不锈钢制成，常用的一种称Elgiloy，另一种为Nitinol。前者主要为镍、钛和铬的合金，质地坚韧，抗金属疲劳和抗腐蚀力良好；后者为镍、钛的合金，是一种质地优良的记忆合金。FDA批准上市的支架，都在欧洲和澳大利亚作过临床观察。

    2  内  漏学者们将内漏分为4型：①Ⅰ型：支架近端、远端或/和髂动脉处有漏血存在；②Ⅱ型：血液经内脏血管如腰动脉、肠系膜下动脉、副肾动脉或髂内动脉等反流入AAA瘤囊内；③Ⅲ型：组部件脱节或织物裂开（＜2cm为小型，＞2cm为大型）；④Ⅳ型：置入支架时误伤织物使之破损。还有少数内漏作影像学检查时，可见瘤囊内有动脉血流动，但其来源无法确定。目前学者最有争议的是Ⅱ型内漏，一些学者认为多可自行闭合，一些学者认为不及时处理可发生瘤体破裂。1996年，Moore等［9］报道术后发生内漏者占44%，其中53%可得到及时处理而消失；直型支架因于其远端易漏血，故多已不再采用；支架挂钩断裂者为23%，应取优质材料重新制作。2000年，Buth等［10］统计欧洲之星1554例作EVR者，于围手术期发生内漏的占16%，其中Ⅰ型在所有内漏者中占43%，Ⅱ型35%，Ⅲ型7%，Ⅳ型8%，未确定类型的占5%。EVR术后1个月发生内漏的占16%。

    3  中转开放手术在EVR术中中转OR者，多为导管无法经股动脉进入AAA，或者无法置放支架；术后中转OR的原因，则为有各种术后并发症。2002年，Buth等［11］报道1994~2001年EVR的3529例中，需中转作OR者占4.2%。其中在EVR术中和术后1个月之内作OR者为1.9%；术后1个月以后作OR者为2.3%；EVR术后4年内中转作OR者为11.7%；EVR术后中转OR者的手术病死率为19%，其中因AAA破裂作OR者为50%。术后AAA破裂者，发生于EVR后3~60个月，平均25个月。EVR术后1年AAA破裂率为0.3%,以后每年为1%。2000年，Harris等［12］报道欧洲之星收集的2464例，作EVR术后平均随访12.19个月的资料。EVR术后每年AAA破裂发生率为1%，需急症手术者占86%，手术病死率为58.4%。在随访期，每年因各种并发症中转作OR者占2.1%，围手术期病死率为24%。

    4  EVR术后随访情况2003年，Sampram等［13］报道支架的织物段闭塞是主要的并发症之一，其发生率分别为：术后1年2.7%，2年4.1%，3年5.5%。其次为支架移位，发生率分别为：1年1%，3年12%。AAA破裂者每年为0.7%。EVR术后需要再处理者分别为：1年12%，2年24%，3年35%，但需中转OR者不多。他们指出，大AAA术后多需再次处理。AAA术后体积增大，肾下的瘤颈缩短，导致支架近侧固定不牢固。2002年，Buth等［14］统计欧洲之星3075例的资料，非高危患者作EVR 3年后的生存率为83%，高危者为68%；AAA直径＞6cm者，术后长期生存率明显下降。2002年，Conners等［15］报道，支架移位是指EVR术后，支架位置移动≥5mm者，其发生率分别为：1年7.2%,2年 20.4%,3年 42.1%,4年 66.7%；移位与支架过大和后期瘤颈扩大有关。有些学者认为，有挂钩的支架，并固定于肾上腹主动脉者，移位的发生率明显减少。2002年，Sternbergh等［16］报道，AAA近侧瘤颈与AAA纵轴之间的角度＞60°（重度）、40°~59°（中度）、＜40°（轻度）者，并发症的发生率分别为：70%、54.5%和16.6%。他们指出，瘤颈成角＞40°者，应慎重考虑是否作EVR。

    5  覆膜支架的耐久性近年来，许多学者用先进的仪器如电子显微镜等，对覆膜支架的金属架和织物的耐久性均作过全面、仔细的观察。他们在EVR术后数月至10余年内，均发现有金属疲劳、腐蚀、断裂，以及织物变性、破损、缝合处裂开等情况［17，18］。

   6  AAA囊内压增高2001年，Matsummura等［19］报道EVR术后这类患者在囊壁与支架之间压力升高，瘤囊继续扩大，但影像学检查未见内漏。一般可分为3级，即第1级：高压和高流量，多见于Ⅰ型内漏；第2级：高压和低流量，多见于Ⅱ型内漏；第3级：高压但无流量，多为内漏已封闭，但压力通过支架传导。Towne［20］指出，通过增强影像学检查，一般均可发现内压增高者有小的内漏存在，因此这类患者即使找不到内漏所在，但只要瘤囊继续增大 ，就必须作OR治疗。目前对内压增高的发病机制还不完全清楚。

    7  发展前景2005年，Towne提出，提高EVR长期疗效的措施：①制备能由更小导管（15F）传送的支架；②能同时将支架的侧支置入分支动脉内，如肾动脉、肠系膜动脉等；③使支架近、远端牢靠地固定于瘤壁，目前已有茆钉或激光等方法固定支架［21］，并可望防止术后瘤颈扩张；④找出可检测内漏存在，以及预示瘤囊破裂的生物指标。Lorelli等［22］指出，EVR术后中有内漏者，血中MMP9的含量持续升高，而无内漏者下降至正常水平。目前学者们多认为，OR手术创伤较大，但EVR术后需终身随访，这两者各有优缺点。一般都主张，前者适宜于年龄较轻、风险较低的AAA患者，后者则以高风险的老年患者为宜；正常妇女腹主动脉管径较小，因此以AAA直径＞5.5cm为手术指征的标准只宜用于男性，而妇女AAA患者可能需降低此标准；生存期不长，AAA较小者，以随访观察为主。当前在美国和英国（USA，OVER trial和British,EVAR trial），对OR和EVR术后远期疗效的研究正在进行中，有望近年内作出正确的评价。

    参  考  文  献

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    ［3］田卓平，张培华.腹主动脉瘤病理基础与内科治疗［J］.中国现代普通外科进展，2004，7（4）：204205.

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    ［5］殷敏毅，黄新天，张培华.腹主动脉瘤研究近况［J］.中国现代普通外科进展，2003，6（2）：6870.

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