严重创伤后的全身性反应及救治策略

作者:靳杭红,潘兴华  

成都军区昆明总医院  普外科  云南  昆明  650032     【关键词】创伤和损伤?治疗学

      创伤是临床常见的多发病，发病率呈上升趋势。随着现代社会经济与科学技术的快速发展，交通事故、工程建设和自然灾害等各类创伤的发病率上升。现代创伤不仅数量上逐年增多，而且疾病的性质也更严重复杂，呈现致伤因子高能量、瞬间作用于人体，造成多部位和多脏器损伤的特点，从而使全身变化呈进行性加重的发展趋势［1］。可使免疫调节网络失控，细胞内外环境完全紊乱，代谢功能障碍，容易发展“全身炎症反应综合征”（systemic inflammatory response syndrome ,SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）［2、3］。需要弄清创伤发生、发展及转归的详细机制，探索出有效的创伤救治方法。

    1  严重创伤恶性发展的病理生理学机制

    严重创伤的全身性反应是一种强烈的全身性应激反应［4］。首先由于损伤、失血、休克、疼痛等引起一系列非特异性反应，表现为以下丘脑垂体肾上腺皮质轴系（HPA axis）、交感神经肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素（Ang）等3个系统的兴奋为主，伴有众多组织和器官的功能变化［5］，是机体的一种自稳保护机制。如果创伤持续刺激和应激反应过强，往往导致体内平衡失调，表现为全身持续高代谢状态，高动力循环，内脏缺血等，使机体抗损伤动员过度［6］，造成全身血液重新分布，导致内脏缺血。这一过程得不到有效控制，则可进一步诱发产生大量的血管活性物质、炎性介质、细菌易位、感染和内毒素血症等，导致“瀑布样”的全身多脏器损伤，继发SIRS［7、8］。在SIRS的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，产生一系列的细胞因子［9］，其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”。其后有多种细胞因子参与SIRS的最初启动，TNFα、IL1、IL6、IL8为最有影响的介质。这一时期，有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL4、IL10、IL11等）则起抑制作用［10、11］。上述介质进入血液循环可激发机体产生继发性炎症介质包括内皮素（ET1）、一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2）、前列腺素E2（PGE2）激肽、反应性氧族和血小板活化因子（PAF）等。其中大部分可诱导中性粒细胞、血管内皮细胞的相互作用，造成血流动力学改变和器官损伤；也可直接诱导靶器官中细胞凋亡，引起器官功能衰竭。在这过程中，粘附分子发挥了相当重要的作用。如果SIRS未能得到及时纠正，创伤将继续恶性发展，结果导致全身性组织器官功能障碍，出现MODS表现。有人认为MODF的失控性炎症，实际上是上述炎性介质和抗炎细胞因子失平衡的结果［12、13］。

    2  针对创伤的治疗和护理策略

    在严重创伤病程发展的不同阶段，需要采取相应的治疗措施。在早期阶段要以控制应激反应强度为主，中期则要设法减少各种炎性介质释放，控制感染，以减轻SIRS反应；到SIRS和MODS阶段要在控制SIRS的同时采取有效措施支持器官功能。

    2.1  早期阶段控制应激反应强度  严重创伤早期主要是过强的神经内分泌反应和应激素产生，治疗的重点是及时中断致伤因素的持续损害，设法控制过强的应激反应。在常规救治的基础上适当镇痛、镇静和麻醉均能明显降低应激反应及继发危害。动物实验表明，对各种创伤、烧伤动物模型使用麻醉和镇痛药物会明显地减轻休克的程度。因此，如果在危重患者的临床抢救中使用镇痛和镇静剂，可减轻或阻断应激反应、减少应激激素的释放，对防治SIRS和MODS均能产生明显的治疗效果［14、15］。对清醒病人，进行心理疏导，减轻伤员的焦虑、绝望等心理因素。控制危重创伤早期的过强应激反应和激素释放过程，有效减轻这一反应过程，对控制创伤的恶性发展有积极意义。

    2.2  中期阶段减轻能量动员和内脏缺血  对于已经发生强烈应激反应的病人，在充分补充血容量、给予足够能量物质和控制感染等治疗的基础上，进行应激素拮抗治疗或部分清除应激素，可有效阻止炎性介质的释放，减轻SIRS的严重程度。应激激素除了包括交感肾上腺髓质、下丘脑垂体肾上腺皮质系统和肾素血管紧张素（Ang）等3个系统之外，还有许多伴随或继发分泌的应激激素，如内皮素、胰高血糖素等。此外，激素之间、激素与细胞介质之间还能产生相互促进或扩大效应。因此，应采取综合措施，有效阻止多种应激素的协同作用。有报道认为，病人血浆应激激素水平越高、持续时间越长，则患者的病死率也越高［16］，如果使用AngⅡ酶拮抗剂和前列环素等对抗应激激素，则可有效防治多器官功能异常综合征［17］。使用α受体阻滞剂酚妥拉明，在综合抢救急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、改善内脏微循环、抢救SIRS和MODS等疾病中有一定的疗效［18］。在创伤早期用糖皮质激素受体（GR）拮抗剂适当阻断糖皮质激素功能，可减轻代谢动员及免疫抑制强度，延长严重创伤动物的存活时间［19］。因此，选用合适的方法阻断应激激素的作用，是减轻内脏缺血和减少各种炎性介质释放，阻滞细菌易位和内毒素血症发生的有效措施。

    严重创伤使氧耗量增加和血容量不足或血液重新分布等，常引起患者氧供需失调，造成内脏器官的物质代谢障碍和不可逆损伤。增加供氧或降低身体氧耗量是改善代谢功能、减少炎症介质释放的有效办法［20、21］。研究表明，采用亚冬眠疗法，机体的氧耗和能耗明显降低，可减轻脑代谢和应激反应强度，亚低温治疗能够明显减轻SIRS和MODS患者的内脏氧供需不足和全身代谢亢进［22、23］。将体温降低至32~35℃时，可明显降低严重创伤和重大手术等危重患者的高代谢、高分解水平；保证呼吸道畅通，人工增加氧气吸入，置于高压氧舱等措施对减轻患者SIRS有一定的治疗作用。减轻氧耗量和增加氧供给成为防治创伤后SIRS的有效措施。

    2.3  后期阶段血液净化、透析  由于SIRS和MODS的发生是多种炎性介质和血管活性物质等相互作用、相互促进（表达）的结果，当病情已经发展到“瀑布样”的全身损害时期，即使拮抗、中和或清除其中的一种或几种主要的血管活性物质、细胞介质及内毒素，也很难达到预期的疗效，必须采用有效方法大量清除各种有害因子。采用血液净化技术，用各种吸附剂和滤过膜等可去除血液中的多种炎性介质、血管活性物质和内毒素。使用血液滤过、血浆置换和吸附等血液净化技术治疗创伤、烧伤和手术后SIRS及MODS，显示出了明显的临床效果［24］。因此，利用连续性血液净化技术等减少血液中的应激激素、炎性介质和内毒素等，可有效降低全身性反应强度和减轻SIRS的损害作用。

   2.4  免疫调节治疗  免疫功能抑制是创伤应激反应后应激素分泌增多和能量代谢障碍的结果，而免疫抑制是诱发感染并发症及SIRS、MODS的重要因素［25、26］。已经证实，创伤早期下丘脑垂体肾上腺皮质系统分泌的糖皮质激素对免疫系统有较强抑制作用，减低应激反应强度对保护免疫功能有积极意义。正常的免疫功能失调不仅是诱发感染的因素，同时也是SIRS发生的重要因素，因此在创伤治疗的整个过程中均要考虑保护和增强免疫功能。研究用非类固醇药物（布洛芬和消炎痛等）减少PGE2的产生，改善抗原提呈和维护淋巴细胞的IL2、γIFN产生，促进IL2R表达，下调巨噬细胞启动的急性期反应，以恢复创伤后的免疫抑制。使用生长激素、催乳素、拟胸腺药物和免疫调节中药等均可调节创伤病人的细胞免疫功能。

    参  考  文  献

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