乙肝病毒再激活的危险因素和防治方案

作者               作者单位

李新慧   南京，南京医科大学鼓楼临床医学院感染病科

吴超　　 南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科

本文对当前文献关于各种免疫抑制治疗导致的HBV再激活提出了防治方针，现综述如下。

一、概述

HBV感染呈全球性分布，我国的HBV感染也十分普遍。在过去的20年，我们已经对慢性乙型肝炎感染的发病机制和自然病史有了进一步认识[1]，病毒复制的控制以及肝脏损害的严重性取决于宿主对病毒免疫应答的强弱。慢性乙型肝炎的自然病程取决于病毒复制和宿主免疫应答之间的相互影响。病毒复制的主要物质HBV cccDNA，可以作为肝内HBV病毒复制标志，而肝细胞中HBV cccDNA很难彻底清除，一旦停止抗病毒治疗或出现外来刺激，即可引起病情的反复[2]。所以，凡能够损害免疫应答的因素都可以明显改变疾病活动性，所有有HBV暴露史的患者在接受免疫抑制治疗时，均有HBV再激活的危险。

二、 HBV再激活的定义、发病机制、临床表现及诊断

1. 定义：以前文献对HBV再激活定义的描述是基于HBsAg和HBsAb滴度的变化，分两种情况：(1)HBsAg(+)患者表现为HBsAg的血清滴度升高;(2)HBsAg(-)而抗HBs-Ag(+)患者，表现为抗HBsAg下降伴随HBsAg转阳[3]。随着HBV DNA定量检测技术的发展，目前对HBV再激活可定义为慢性HBV感染或过去感染HBV者在免疫抑制治疗期间或之后，体内HBV病毒复制从低水平增加到高水平，血清HBV DNA水平比基线水平升高10倍或以上，或者HBV DNA绝对值超过109 copies/ml，或者血清HBV DNA从阴性转为阳性者，即为再激活。另外需排除其他原因导致的肝功能损害，如肝静脉闭塞症，移植物抗宿主病(GVHD)，巨细胞病毒或合并其他肝炎病毒如HAV、HCV二重感染[3-5]。

2. HBV再激活的机制：HBV再激活引起肝脏损害的整个机制过程可分两个阶段，首先在强烈的免疫抑制治疗期间，机体控制HBV复制的免疫功能被抑制，HBV在体内大量活跃复制，并感染更多的正常肝细胞，主要表现为血清HBV DNA、HBeAg、HBV DNA多聚酶表达增加;其次，免疫抑制治疗停止之后，免疫功能恢复，有免疫活性的细胞可以攻击HBV感染的肝细胞，引起免疫介导的HBV感染肝细胞大量坏死及肝功能进行性下降，出现ALT升高、胆红素升高，最终产生程度不一的肝损害，如肝炎发作，肝衰竭，甚至死亡[5-7]。ALT升高常常滞后于HBV病毒复制数天甚至数周，平均2～3周[3]。

3. 临床表现：HBV再激活的大部分发生于免疫抑制治疗结束后，但是在HBsAg(+)且高病毒载量的患者也可以发生在免疫抑制治疗期间[6]。HBV再激活的患者的临床表现不一，轻者无症状，或有典型的肝炎症状，包括疲乏、黄疸、腹水、肝性脑病和凝血功能紊乱[7]。重者可出现暴发性肝衰竭，甚至死亡。虽然一部分患者能够自行恢复，但是HBV再激活的死亡率仍较高，据文献报道在5%～40%[8]。

4. 诊断指标：动态监测HBV水平和肝功能变化对诊断再激活至关重要。目前应用的HBV DNA检测方法的敏感度不同，早期分支DNA杂交法的检测低限是0.7×106 copies/ml，普通PCR法检测低限为300 copies/ml，最新的实时PCR法可以达到更低检测低限(11 copies/ml)[3,5]。ALT也是关键的监测指标，虽然大部分患者可以同时检测到血清ALT和HBV DNA升高，但也有一些患者有可能肝酶开始升高时，HBV DNA水平正在下降，所以ALT升高时检测不到血清HBV DNA[3]。肝活检可有助于排除其他疾病所致的肝炎，但需考虑到经皮肝穿刺的风险如出血等，故在临床应用中应权衡利弊[5-6]。

三、HBV再激活的危险因素

1. 病毒及HBV血清学情况：HBV病毒复制常常早于再激活，对于接受化疗的HBsAg(+)患者，肝内高水平的HBV cccDNA可以预测HBV再激活[2]。Hui等[2]研究了22例接受化疗的HBsAg(+)淋巴瘤患者，再激活组和未再激活组平均肝内HBV cccDNA载量是4.2 copies/cell和0.22 copies/cell，提示肝内HBV cccDNA的载量与再激活有关，使用HBV cccDNA 预测HBV再激活的总准确率可高达88.9%。

化疗前外周血高HBV DNA载量同样是HBV再激活的重要因素[9]。Zhong等[10]对37例在化疗前检测到HBA DNA的患者进行分析比较，结果显示再激活组HBV DNA载量明显高于非再激活组(1.03×106 copies/ml vs. <2.9×103 copies/ml)，化疗前血清的高HBV DNA载量(>3×105 copies/ml)增加HBV再激活的可能性。

此外，HBV病毒突变也是HBV再激活的危险因素之一。过去认为HBeAg(+)与病毒再激活相关，但现在有研究显示HBeAg(-)的患者同样面临再激活危险增加的情况，因为HBV前C区/C区启动子突变可以影响HBeAg合成。Alexopoulou等[11]报道了8例恶性肿瘤患者，其中6例为HBeAg(-)的HBV携带者，经过4个疗程的化疗后，均出现HBV再激活，并有2例死亡;检测6例患者血清，均存在前C区的第1896位核苷酸G→A变异，其中5例存在核心启动子变异，因此HBV病毒前C区和核心启动子变异可能与HBV再激活相关。另有报道表明，前S/S区的基因突变也可以导致HBV再激活[12]，前S/S区的基因突变引起HBV抗原蛋白“a”决定簇的改变。陈辉星等[12]用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)长期治疗20例肝移植患者，其中50%产生了“a”决定簇的突变，突变株可以减低HBIG治疗的临床效果，导致HBV再激活。

HBV基因型可能与HBV再激活有关。日本一项研究比较23例HBV再激活患者和529例急性乙型肝炎患者[13]，发现HBV再激活患者以B型多见，而A型少见。

患者HBV血清学情况不同，接受相同治疗后HBV再激活的危险性也不同[4-6]，HBsAg(+)患者危险性最高，HBV再激活的危险性是24%～53%;HBsAb(+)且滴度高的患者危险性最低，HBsAg(-)、HBsAb(+)和(或)HBcAb(+)患者化疗后再激活率只有1%～2.7%。

2. 机体受免疫抑制的程度：一般而言，免疫抑制越强，病毒复制水平越高，撤药后免疫恢复也越强，后果也越严重。大部分免疫抑制剂都有促使HBV病毒复制增加的可能。例如，大剂量的环磷酰胺能够起到免疫清除作用，增强再激活的危险性[14]。常用于治疗滤泡性淋巴瘤和慢性淋巴瘤白血病的氟达拉滨，也可以引起严重的免疫抑制，导致HBV再激活[11]。

皮质类固醇类药物可以明显增加HBV再激活的危险性。Cheng等[14]对50例侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者进行前瞻性研究，无类固醇和含类固醇两个治疗组的HBV再激活率分别是38%和73%，前者明显低于后者。

单克隆抗体现在用来治疗恶性淋巴瘤和免疫系统疾病，可引起强烈的免疫抑制并导致HBV再激活[4]。Aksoy等[15]的一篇综述揭示，伴随利妥昔单抗(抗CD20)治疗发生的病毒感染绝大部分是HBV感染，而HBV再激活的发生率是39%，多变量分析揭示利妥昔单抗加皮质激素联合化疗(R-CHOP)是HBV再激活的一个危险因素。Yeo等[16]报道80例接受化疗的HBsAg(-)弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，分为R-CHOP组和CHOP组，治疗后有5例发生HBV再激活，5例全是R-CHOP组的。

有一些报道显示在接受抗肿瘤坏死因子α(抗TNF-α)治疗的克罗恩病和类风湿关节炎患者中也出现HBV再激活。Esteve等[17]研究80例使用英夫利昔单抗治疗的克罗恩病患者，其中3例HBV携带者在治疗后出现严重的HBV再激活。

3. 恶性淋巴瘤及造血干细胞和器官移植：有研究表明，HBV再激活的危险性在恶性淋巴瘤以及行造血干细胞移植或器官移植的患者中最高。

HBsAg(+)淋巴瘤患者化疗后的HBV再激活危险性相对要高于HBsAg(+)的非淋巴瘤患者如乳腺癌和鼻咽癌患者[18]，这可能与化疗药物对淋巴瘤患者的抑制作用更强有关，也可能与淋巴瘤本身内在免疫抑制效应有关。Kim等[19]的病例对照研究结果显示，222例初诊为NHL的患者，其HBV表面抗原阳性率为12.6%，而同期对照的439例非血液系统肿瘤患者的HBV表面抗原阳性率则为7.3%，因此认为NHL与HBV的相关性具有统计学意义。

与应用免疫抑制药物治疗相比，造血干细胞移植和器官移植后HBV再激活率明显要高(图1)。而这种危险在接受治疗的GVHD患者中又是最大的，对于接受HBsAb(+)的供体移植的受体，其危险性会减少[20]。Locasciulli等[21]研究发现造血干细胞移植前HBsAg(-)的患者移植后有22%可监测到HBsAg(+)，HBsAg(+)尤其HBeAb(+)的供者，会增加移植后受者发生严重肝病的危险性，HBsAb(+)的患者未观察到发生肝功能衰竭，提示HBsAb(+)对重症肝病的发生起防护作用。对于肝移植患者[12]，乙型肝炎肝硬化术前血清HBV DNA(+)患者术后乙型肝炎再发生率为83%，血清HBV DNA(-) HBeAg(+)患者为66%，两者均(-)的为58%。接受免疫抑制治疗的肾移植患者中也可以出现病毒复制增加，肝脏疾病加速和再激活发生[22]。

4. 其他的危险因素：其他的相关危险因素还包括性别与年龄[8]。Yeo等[23]的前瞻性研究表明，HBV再激活好发于青壮年男性，在78个HBsAg(+)接受化疗的患者中，有15例出现再激活，其中11例(73%)是男性，平均年龄44岁;而未发生再激活的63例患者有27例(43%)是男性，平均年龄51岁，差异有统计学意义。

四、HBV再激活防治

1. HBV再激活预防：预防比发生再激活时治疗更有效[4]。在开始化疗、接受免疫抑制剂治疗或移植之前，筛选出有慢性乙型肝炎感染危险的患者，是避免这种潜在致命性的免疫抑制治疗并发症的关键。我们不但应该考虑HBsAg(+)患者，还应该考虑HBsAg(-)、HBcAb和(或)HBsAb(+)的这些患者发生治疗相关性HBV再激活的危险。因此，所有有危险的患者在免疫抑制治疗之前，包括造血干细胞移植，都应该检测全套HBV血清学标志[5]，对血清学阳性结果者还需检测HBV DNA。

对HBV血清学阴性的患者推荐急性HBV免疫接种[4]。HBsAg(+)患者需要检测基线HBV DNA，且无论治疗前HBV DNA水平的高低，都应给予抗HBV治疗。考虑到治疗后DNA水平通常下降很快，因此一般对化疗时间影响不大。对HBsAg阴性但血清HBV DNA阳性并且严重免疫抑制的患者同样推荐预先抗病毒治疗。对于HBcAb(+)、HBsAg和HBV DNA均(-)的患者，大多数患者在治疗时不发生HBV再激活，因此不推荐预先抗病毒治疗，但此类患者在免疫抑制治疗期间应该密切监测血清HBV DNA水平和肝功能的变化，一旦有HBV再激活征象应立即给予抗病毒治疗[24]。理想状态下，对于高危患者应用预先清除治疗，低危患者选择延时治疗，这需要更多的研究明确HBV再激活的危险因素[24]。

抗HBV再激活治疗的最佳时期及疗程目前仍然不明确。现最常使用的抗病毒药物是拉米夫定。拉米夫定治疗可能需要在免疫抑制治疗结束后持续至少3个月(3～12个月)[8]。对于常规化疗的患者，拉米夫定推荐使用到化疗结束后6个月[5]。欧洲肝病年会[25]推荐对于HBsAg(+)患者，无论化疗前HBV DNA载量多少，拉米夫定治疗需要持续到化疗结束后12个月。对于接受单克隆抗体，或造血干细胞移植治疗的患者，拉米夫定治疗需要延长至12个月或者更长[8]。化疗前HBV DNA水平>104 copies/ml和HBeAg(+)的患者应该延长预防性抗病毒处理，提前结束药物治疗有导致迟发型HBV再激活的风险[4]。在患者抗病毒治疗期间，如果发生了药物耐药，仍然可以出现HBV再激活[4]，所以应用拉米夫定治疗期间仍然需要监测HBV DNA和氨基转移酶水平。其他新的核苷酸类似物，如阿德福韦、恩替卡韦等，都可以用来治疗HBV感染。欧洲肝病年会[25]推荐化疗或免疫抑制治疗前高HBV DNA水平患者最好使用有高效抗病毒能力以及高耐药屏障的恩替卡韦或替比夫定等治疗。这些药物对拉米夫定耐药的HBV感染也仍有效。但目前尚缺乏有关阿德福韦和恩替卡韦在化疗期间阻止HBV再激活的预防性治疗数据。因此仍需进行长期的随访研究以及借助循证医学作进一步的评价。活动性HBV复制患者应该避免使用抗TNF-α，非活动性HBsAg携带者也应该慎用[26]。

造血干细胞移植的受体尤其有血清回复转化危险，应该持续监测HBsAb[20]。对于接受同种异体造血干细胞(HSC)移植的患者，供体的HBV免疫状态对受体移植后血清回复转化起重要作用，HBsAg(+)的供体在移植前应该接受足够的抗HBV治疗，由于过继免疫转移，HBsAg(+)受体接受这种供体的HSC移植后可以观察到HBsAg清除。若供受体均为HBV(-)，可以给予供体疫苗接种。为了长期保持受者HBV的免疫性，也有必要对受体进行再次免疫。建议在移植后6～9个月对受体重新检测HBsAb，如果受体HBsAb转阴(<10 mIU/ml)，应予以HBV疫苗接种。也有学者不主张移植前对血清学阴性的供体或移植后血清回复转化的受体进行免疫接种。α-干扰素由于其免疫调节功能很强，可以诱导GVHD发生[27]，且有骨髓抑制作用，因此，同种异体骨髓移植后应尽量避免使用α-干扰素治疗，以免引起HBV再激活。

2. HBV再激活的治疗：一旦当HBV再激活诊断明确，应停用所有的化疗药和肝损害药物，并及时行抗病毒治疗。治疗一般应用拉米夫定[4]，疗程1年，治疗期间定期复查肝功能及相关的病毒指标。需注意的是，发生再激活后，即使应用抗病毒治疗，患者的死亡率仍然很高，这可能与许多患者未能及时应用拉米夫定，肝脏病毒载量已很高，体内已经发生大片免疫介导的肝损伤有关。因此密切监测HBV DNA的水平，及时发现病毒载量的升高至关重要[28]。

应用拉米夫定治疗也存在局限，例如用药时间延长后出现的耐药和病毒变异，以及停药后出现撤退性肝炎等，因此需寻找更为安全有效的治疗药物。现研究数据显示，恩替卡韦在治疗慢性HBV感染中的耐药率和病毒突变率均低于拉米夫定，更为有效且安全，但仍有待于进一步的研究。

另外，由于HBV再激活使得对恶性肿瘤有效的化疗不得不停止，所以有可能影响肿瘤的预后和患者最终的存活率[29]。

五、结论

HBV再激活引起的肝炎是HBsAg(+)患者以及HBsAg(-)HBcAb(+)和(或)HBsAb(+)患者接受各种免疫抑制治疗后的一个严重临床问题。预先使用核苷类似物抗病毒治疗可以明显减低HBV再激活相关发病率和死亡率。以后可能需要使用更有效的核苷类似物或双重核苷类似物来更好地控制HBV复制。我们相信提高医生对这种致命性并发症的认识和介绍防止这种并发症的正规指导方针是较重要的。

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