喉结核18例误诊分析

　　近年临床上喉结核发病率有逐渐增多趋势,但由于种种原因,其误诊率一直较高，我院2008年1月一2011午12月共收治喉结核“例,其中18例在外院或我院首诊时浸诊,误诊率514%。现对18例误诊病例的诊疗过程进行回顾分析,以降低喉结核误诊率。　　1临床资料　　1.1一般资料本组18例,男13例,女5例,男女比例2.6:1年龄12~9O岁,平均趁岁;病程3d~2年;均茼诊于耳鼻喉科。3例有肺结核史,2例有结核病家族史,余患者否认结核相关病史。　　1.2误诊疾病及临床表现I8例中咳嗽5例,盗汗4例,低热3例。9例误诊为慢性喉炎和2例误诊为声带息肉者主诉持续性声音嘶哑、语言乏力,伴不同程度咽喉干燥、异物感及轻微咽喉疼痛.误诊为慢性喉炎9例予抗感染治疗和声休较长时间,效果不佳,误诊为声带息肉2例行电子喉镜下声带启、肉手术,术后病理检奄诊断为喉结核。5例误诊为急性会厌炎,主诉咽痛、咽异物感,吞咽时加重,其中2例伴I度呼吸困难;间接喉镜检查均见会厌充血肿胀,其中2例会厌表面有局限溃疡;经抗生素和糖皮质激素治疗1周,咽痛及吞咽痛均好转,但会厌肿胀无明显消退。2例误诊为喉癌,主诉持续声音嘶哑渐进性加重,其中1例伴I度呼吸困难,术前电子喉镜下多次活检排除喉肿瘤。　　1.3确诊时间及手段本组发病至确诊时间1周~夕个月,平均15个月。确诊手段:①电子喉镜检查及活检:18例均采用电子喉镜仔细检查咽喉部,发现咽黏膜弥漫性充血13例;会厌、杓间区等处黏膜局限性溃疡7例;会厌肿胀5例;声带肿胀5例,其中2例一侧声带呈息肉样变,2例喉室及声门等部位有暗红色或灰白色新生物。18例均于电子喉镜下取病变部位活检,12例病理检查诊断为喉结核,6例病理检查未能确诊c②结核相关检查:18例均行肺部CT检查,8例诊断为肺结核;18例结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验均阳性或强阳性;18例痰涂片查找抗酸杆菌5例阳性;18例血结核分支杆菌抗体芯片9例阳性。③诊断性抗结核治疗:6例病变部位活检未能确诊者,PPD试验阳性,高度怀疑喉结核,在征得患者同意后,予诊断性抗结核治疗,1~2周后患者喉部症状改善,1~2个月后咽喉疼痛消失,声音嘶哑减轻,复查喉镜:咽喉黏膜充血、肿胀等明显减轻,溃疡缩小或愈合,确诊喉结核。　　1.4治疗与结果18例均为喉结核初治病例,转入我院结核科行规范抗结核治疗,采用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)四联方案:异烟肼每H0,3g顿服;禾刂福平每日0,弱~0ωg顿服;卩比嗪酰胺每次05g,每日3次口服;乙胺丁醇每日0。%g顿服;四联抗结核强化治疗2~4个月,第8~10个月采用异烟肼、利福平稳定治疗;总疗程9~12个月。同时辅以雾化吸入治疗:阿米卡星02g加异烟肼01g,炎症较重者可加用地塞米松2mg,每日1次。16例治疗过程中均定期检测肝、肾功能及血常规等,皆完成足疗程抗结核治疗,均临床治愈。随访1~3午无复发。　　2讨论　　2.1误诊原因分析　　2.1.1对喉结核警惕性不高:喉结核患者常卣诊于耳鼻喉科,多数无肺结核病史及家族史,全身屮毒症状轻微甚至缺乏,患者陈述病情时易忽略,加之耳鼻咽喉科医生对结核病的警惕性不高,病史询问不详细,未认真进行仝身和结核相关检查,易误诊。　　本组均茼诊于耳鼻喉科,首诊时15例木行影像学及结核相关检查,3例虽行胸部Ⅹ线检查但未发现肺结核。　　2.1.2临床表现缺乏特舁性:近年随着抗生素和糖皮质激素的广泛应用、预防接种人群的增多、L型杆菌的出现等因素[5],导致喉结核临床症状缺乏特异性。临床上喉结核上要表现为声音嘶哑,咽喉部疼痛少见或程度轻微,而局部损害浅表或局限,黏膜苍白水肿,鼠噬状溃疡、渗出等典型表现减少,黏膜局限性或弥漫性充血伴表面不规则水肿、局限性溃疡和增生较多,故在喉镜下单凭肉眼难以和非特异性炎症及肿瘤等病变鉴别6∶D本组确诊前在外院或我院均行问接喉镜、纤维喉镜或电子喉镜等检查,14例误诊为急性会厌炎和慢性喉炎进行治疔,ll能与天者经验、镜下视野清晰度有关,同时说明目前临床上喉结核局部症状和病损表现已发生了很大变化,病理检查卜分重要。　　2.1.3镜下活检阳性率低:病变组织病理检查阳性,无疑是诊断喉结核的金标准,但电子喉镜下取材行病理检查因受器械和临床医师经验的限制,不能保证每次都准确有效,这给病理诊断带来一定困难。本组5例在外院行病变组织活检未能明确诊断,人我院后18例均于电子喉镜下取病变组织活检但6例未能明确诊断。说明镜下取材病理检查诊断喉结核有一定局限性,如呆临床医师将病理检查视为诊断喉结核的唯一标准,则会延误部分患者的诊断和治疔。　　2.2防范误诊措施　　2.2.1提高对喉结核警惕性:临床遇及类似患者时应详细询问病史,当按咽喉部感染性疾病规范抗感染冶疗无效时,应警惕结核感染c诊断未明时严格掌握坑生素和糖皮质激素使用指征,以免使疾病表现复杂化。　　2.2.2加强电子喉镜下鉴别诊断能力:相对于间读喉镜和纤维喉镜,电子喉镜视野更清晰,X刂黏摸放小病变显示较好,利于镜下鉴别诊断。电子喉镜下取病变△织活检时注意多点取材,范围和深度足够,必要时覃复取材,可提高喉结核的诊断阳性率。喉与核典型脑理改变为喉黏膜弥漫性充血,苍白水肿,鼠噬状埙疡,肉芽样增生等:,不典型病理表现有黏膜充血和吧哼,一处或多处增生性病变,早现肿瘤样结节性肿块或肉芽增生等,易与炎症和llll瘤相混淆Ι⊙临床疑诊喉呻瘤者,在病理检查未查找到肿瘤组织时,需反复活捡排除结核,勿轻易手术,增加患者痛苦及经济负担。　　2.2.3完善结核相关检查:喉结核是结核分支杆苘肺外感染的常见疾病之一,多继发于肺结核或胃肠道结核[91,多数喉结核患者合并肺结核,故胸部CT捡查可作为喉结核的常规检查手段。部分喉结核患者无肺部结核讧F据,可能在胸腔或腹腔等其他部位有隐匿病灶,经血液或淋巴系统传播感染:m、PPD试验可作为结核病的重要辅助检查手段,是判断有无结核菌感染的重要依据,但在患者体质虚弱,使用免疫抑制剂等情况下,有可能呈阴性。　　2.2.4必要F·l行诊断性治疗:临床L对革诉声音嘶哑、咽痛,诊断为咽喉部感染性疾病经规范感染治疗2月以上无效的患者,应考虑喉结核,若病理检查不能明确诊断,在结合病史和结核相关检查皋础上,征得患者同意后,可进行诊断性抗结核治疗,以免误诊诊断性抗结核治疗时限¨般为2个月,若为坫弦感染,冶疗l~2周l,疔状减轻|喉镜检杳病变叫改苷;紊治疗尢效,则应考虍其他痰病本纽6"无柿坫核,经规范抗感染治疗2周以上无效.镜下取病理检查末能明确诊断,但PPD试验阳性,高度怀疑喉结核,最终经诊断性抗结核治疗明确诊断。　　参考文献　　王昌阳,凌玲,周水洪. 喉结核16例误诊分析[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(06):424-426.doi:10.3760/j.issn:1001-0939.2007.06.008.　　周桂芬,梁斌,周保东. 喉结核误诊为声带息肉18例分析[J].中国误诊学杂志,2006,(16):3139-3140.doi:10.3969/j.issn.1009-6647.2006.16.061.　　张森,石成明. 耳鼻咽喉结核误诊18例分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2004,(03):139.doi:10.3969/j.issn.1007-4856.2004.03.028.　　金娜,马力学,赵波. 喉结核21例误诊原因分析[J].人民军医,2008,(09):601.doi:10.3969/j.issn.1000-9736.2008.09.057.　　张敦镕. 结核菌L型的临床与流行病学意义[J].中华结核和呼吸杂志,1993,(03):181-183.　　沈雄,王挥戈,彭立清. 喉结核诊断:附38例临床分析[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2003,(05):275-276.doi:10.3969/j.issn.1672-7002.2003.05.006.　　王丽萍. 咽喉结核16例分析[J].中国误诊学杂志,2007,(19):4657-4658.doi:10.3969/j.issn.1009-6647.2007.19.215.