藏族成人中高血糖与正常血糖咽旁间隙感染患者的临床特点分析
发表时间：2014-09-24 浏览次数：1385次
咽旁间隙感染依赖于众多因素影响,除主要受宿主防御机制的失调之外,还与解剖异常和感染微生物的致病力以及是否使用有效抗生素治疗等因素密切相关。随着抗生素的广泛使用,早期控制咽旁间隙感染成为可能,使得咽旁间隙感染发病率及死亡率有所下降趋势。但由于近年来人们生活水平的提高,导致的代谢性疾病发生率升高。糖尿病患者,特别是持续的高血糖是感染性疾病的易感人群。糖尿病严重程度及持续高血糖与感染频发密切相关。目前,国内对颈部间隙感染患者的血糖异常情况分析研究较为少见,糖尿病患者伴发咽旁间隙感染与血糖正常患者之间比较的相关文献极为罕见。为此,我们通过本研究分析藏族人群咽旁间隙感染伴发糖尿病与正常血糖患者的临床参数进行回顾性分析总结,以及为糖尿病伴发咽旁间隙感染的治疗提供参考。
1资料与方法
2000~2010年分别在西藏自治区人民医院耳鼻咽喉科及华西医院耳鼻咽喉科头颈外科住院治疗的52例藏族成人咽旁间隙感染患者。其中女性15例,男性37例。根据空腹血糖值>6mm0l/L与血糖检测值正常(参考值35~55mmol/L)共分两组。包括高血糖31例中有20例为糖尿病患者,具中12例既往有糖尿病病史,8例入院后尿糖及糖化Hb检查确诊糖尿病。血糖正常且无糖尿病史者21例。所有患者均由CT或MRI扫描及B超等检查发现咽旁间隙内脓液形成或有蜂窝织炎。治疗上主要采用经验性使用广谱抗生素,亦有脓液形成者予切开引流,一般脓液量在5~35ml不等,并将脓液送常规微生物培养及药敏试验。疗效差者根据药敏结果进行调整抗生素,部分轻微患者采用中药外敷(六合丹)也有明显疗效。除了极少数有气道梗阻征象外,一般高血糖者不用激素。高血糖组中监测空腹及三餐后血糖变化,根据实际血糖用静脉或口服胰岛素进行调整,必要时请示内分泌专科诊治,一般至少血糖控制在6mmoVL以下。最终根据两组症状体征、实验室检查及细菌培养等综合参数进行回顾性比较分析。
2结果
各组平均年龄,高血糖组为(50±158)岁,正常血糖组为(39±131)岁,整体上男性患者居多,两组间男女比例无差异。高血糖组中12例有糖尿病病史,入院后进一步检查确诊糖尿病8例,共20例。根据影像学检查初步诊断咽旁间隙感染。治疗上两组均以抗感染为主,其中在高血糖组实施外科引流术居多且间隙内形成脓液较多。从白细胞计数及中性粒细胞百分比上均有增高趋势但两组间无显著差异。住院时间高血糖组更长;一般高血糖组进行胰岛素降糖并监测维持正常或近正常范围内。在抗感染治疗多用经验性广谱抗生素,待脓液培养及药敏结果进行调整。微生物培养方面,链球菌成为两组中较为普遍的细菌感染,高血糖组(29%)与正常血糖组(31%),具次肺炎克雷自杆菌较为常见分别为13%与15%,而金黄色葡萄球菌只有在高血糖组有阳性培养且有显著差异。临床症状及体征整体显得高血糖组较为严重,且颈部肿胀与发热症状在高血糖组更具统计学意义(表1~表3)。
3讨论
咽旁间隙感染及脓肿的形成除了原发性之夕卜,—般由邻近器官感染波及潜在间隙所致。虽然宿主反应具有较强的病菌抵抗作用,但细菌毒力在其中起着重要角色。曾有文献报道糖尿病患者更易感颈深部感染,并且糖尿病能够增加感染性疾病的易感性,其机制主要在于高血糖可以破坏宿主的兔疫功能,诸如削减中性粒细胞、细胞免疫及补体激活作用而引起系统免疫缺陷,同时还可以导致血管异常等图。
本研究中高血糖组患者年龄偏高、住院时间长并且亦有症状体征相对较重,其中2例行预防性气管切开避免严重并发症的出现。同样有文献报道高血糖尤其糖尿病患者中发生咽旁间隙感染几率显著高于—般人群并且病情较为严重,可能主要是因为高血糖使免疫系统受损而抵抗力下降,从而使病原菌毒力及侵入能力增加而导致感染性疾病的症状、体征重于一般患者。
研究报道颈部间隙感染在男性中较常见,可能与颈深潜在间隙解剖及筋膜韧度有关,且在吸烟、饮酒及毒品成瘾人群中颈部间隙感染发病率居高。同样,本文中总体咽旁间隙感染男女比例虽无统计学意义,但趋向男性较女性高发。
本文中高血糖组发热症状较与血糖正常组相比,差异有统计学意义。这一现象与其他文献报导相符。间隙感染中发热的主要机制是:下丘脑体温调节中枢对细菌成分,诸如内毒素、碎片细胞壁、所产生的化学反应。这提示糖尿病患者发热与减低宿主反应具有相关性,同时间接的反映糖尿病伴有感染者更易倾向菌血症可能囵。急性细菌感染能促使中性粒细胞从骨髓释放而外周血中其细胞数相应增加,最终有利于感染的趋向囵。本研究发现,不考虑血糖因素,均有自细胞及中性粒细胞的同时增加趋势,印证了炎症反应全身表现。因此,我们针对引流脓液或感染者血液进行细菌培养及药敏实验来了解确切感染源及更有效的抗生素。我们整体样本中总细菌培养率偏低(高血糖和正常组分别75%和62%),而两组中最常见的致病菌为链球菌,具佘有肺炎克雷自菌`棒状杆菌等。值得注意的是,在高血糖组中有金黄色葡萄球菌培养阳性并且均为糖尿病患者(表3)。因此,不论血糖高低,我们采用经验性使用抗生素时,应选用广谱抗生素,当然联合外科引流以及使用外敷型中药等综合治疗后两组均有显著疗效。治愈平均住院日在高血糖组略长并且与正常组有显蓍差异,可能与高血糖组确诊糖尿病以及纠正血糖等综合治疗的原因。
本文中早期较少脓液或未完全形成脓液的蜂窝织炎患者,我们采用中药外敷(六合丹)有明显疗效,这使得部分患者可以避免外科手术。根据文献一般颈深部间隙感染对青霉素类及甲硝唑疗效甚好冂,而我们主要采用广谱抗菌素莫西沙星静脉给药,大部分患者均有很好疗效,少数患者根据细菌培养结果进行适当调整敏感抗菌素。切开引流依据文献具解剖优势,我们多采用颈侧切开进路。
虽然两组中的病程相似但治疗时间上高血糖组的进程相对缓慢,考虑与具他文献报道一样可能受一些血糖升高所伴随症状的综合因素影响网。有研究报道咽旁间隙感染早期不易被发觉并且在糖尿病患者中有频繁发作的趋势田,另外糖尿病是能使闾隙感染恶化的诱因,但是临床表现并不显著加重现象。这一结论与我们的研究结果相似。
纵观治疗上,我们总结高血糖甚至糖尿病患者咽旁间隙感染通过单纯静脉抗炎治疗也有很好疗效,细菌培养结果未出前应经验性使用广谱抗生素,当然参照药敏试验结果调整抗生素也是很有必要的;但是脓肿形成后,还是需要适当外科切开引流处理,以防止严重并发症出现。需要指出的是,颈部及咽腔肿胀明显或出现轻度呼吸困难应该引起高度重视,必要时尽早进行预防性气管切开或气管插管,本组有两例行预防性气管切开而得到良好疗效。在糖尿病患者中上述治疗的同时控制血糖是尤为必要。另外本组中整体细菌培养率相对较低,这不仅与住院前不规范抗生素的使用有关,而且也不能排除细菌培养程序上的误差,另外可能与藏族人群久居高原自然环境有关。有病情轻微者可选择结合传统医学等保守治疗也能得到较满意疗效。在高血糖组住院时间更长与调整血糖等综合治疗相关而与感染本身关系并不大。咽旁间隙感染在解剖上存在致死性并发症出现可能,不仅重要血管破坏,常引发纵膈炎严重并发症以及上呼吸道阻塞发生窒息甚至危机生命。因此,出现严重并发症之前早期确诊并得到及时有效的治疗是预防灾难性后果有效措施。参考文献
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