影响Z形腭咽成形术联合颏舌肌前移舌骨悬吊术手术疗效的相关因素分析

目前,外科治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(oSAHS)是主要治疗方法之一。对于腭咽平面和舌咽平面均存在阻塞的重度oSAHS患者需要行多平面联合手术,FHedman提出了z形腭成形术(zPP),主要解决腭咽平面阻塞,zPP适用于扁桃体已切除或扁桃体较小无需切除的患者。临床上大量患者需要行扁桃体切除术及相应的咽成形术,我们将同时行扁桃体切除术及相应的咽成形术的zPP称之为z形腭咽成形术(zPPP)。叉寸于舌咽平面存在阻塞,Riley等囫提出颏舌肌前移舌骨悬吊术(GAHM),zPPP联合GAHM可以有效治疗多平面阻塞oSAHS,Friedman等网应用Friedman分型成功的预坝j了悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗0sAHS患者的手术疗效,把UPPP成功率由40%提高至591%,鉴于Friedman分型成功预测了UPPP的手术疗效,故本文主要探讨影响zPPP联合GAHM手术疗效的可能因素,为临床上术前预测zPPP联合GAHM手术疗效提供依据,从而提高ZPPP联合GAHM手术治疗多平面阻塞0sAHS的手术成功率。

1资料与方法

1.1临床资料。2006年7月~2007年6月26例就诊于上海交通大学附属第六人民医院鼾症诊治中心的患者一期行zPPP联合GAHM,所有患者均满足以下条件:①具有持续oSAHS症状,多道睡眠图(PSG)监测显示阻塞性睡眠呼吸暂停为主,呼吸暂停低通气指数(AH)>40次/h;②专科检查见软腭及悬雍垂肥厚、增长,扁桃体I~IⅡ度,舌体肥厚,间接喉镜下会厌形态正常,声门不易见;③上气道CT及电子鼻咽喉镜检查(常规行muIer试验)示腭咽及舌咽平面气道皆明显狭窄,X线头影测量示后气道间隙(PAS)<11mm,舌骨前上点至下颌平面的距离(MPˉH)>15mm;④不能耐受长期CPAP治疗。

病例选择过程中排出标准:①具有严重的内科疾病;②全身状况较差。患者年龄范围37~61岁,其中男性22例,女性4例,平均年龄(4769±816)岁,年龄)50岁者共10例,最大年龄为61岁,共2例。平均颈围(4075±2.26)cm,平均月要围(10035±869)cm,平均臀围(0350±580)cm、平均体块指数(BMI)为(2946±2,54)kg/m2。术前行PSG监测,记录张口发“a”时舌位并分度(I度:可见扁栩‘体、腭舌咽弓及悬雍垂;Ⅱ度:可见悬雍垂,但不见扁桃体;ⅡI度:可见软腭但不见悬雍垂;Ⅳ度:只见硬腭)以及扁桃体分度(0度:无扁桃体;1度:扁桃体位于扁桃体窝内;2度:扁摺‘体超出腭舌咽弓;3度:扁桃体超出腭舌咽弓,但未及中线;4度:扁桃体及中线),同时行纤维喉镜检查。

1.2手术方法。患者行全身麻醉,采用标准的扁桃体切除术切除双侧扁桃体。然后于软腭定点划线,手术区域呈蝶形,于中线处剖开悬雍垂及软腭至软腭游离缘与硬腭连线的中点,形成两个悬雍垂软腭瓣。然后将两瓣分别向外上牵拉、折叠,缝合,zPPP完成。0AHM主要是制做附有颏舌肌及颏舌骨肌的下颌骨梯形骨块,将梯形骨块颊侧的骨皮质及骨松质去除,然后将梯形骨块前移至下颌颊侧骨皮质表面,最后行舌骨悬吊术,放置负压引流管,分层关闭伤口。所有患者均在术后6个月进行复查。

1.3统计学分析。所有数据均以7±s表示,采用r检验不吻2检验来分析手术前、后相关参数变化,所有数据采用Windows SPss130进行统计学分析,以P<005认为具有统计学意义。

2结果

按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州标准,治愈4例(1538%),显效8例(3077%),有效8例(3077%),无效6例(2308%),总有效率为7692%。手术的成功率定义为治愈及显效的病例数占总病例数的百分比,手术有效率定义为治愈、显效和有效病例数占总病例数的百分比,术前舌位分度与疗效的关系如下:舌位Ⅱ度患者6例,手术全部取得成功,手术成功率为100%;舌位IⅡ度的患者18例,其中6例成功,12例失败,手术成功率为333%;舌位Ⅳ度的患者2例,手术全部失败。对舌位的分度与手术疗效的关系进行统计学分析￠=勹1138,P<005),有统计学意义。

术前扁桃体大小分度与疗效的关系如下:扁桃体0度患者2例,手术均失败,扁桃体I度患者18例,其中8例手术成功,10例手术失败,手术成功率为444%;扁桃体Ⅱ度患者4例,其中2例手术成功,2例手术失败,手术成功率为50%;扁桃体IⅡ度患者共计2例,手术全部成功,手术成功率为100%。对扁桃体分度与手术疗效的关系进行统计学分析￠=2851,P=0415),无统计学意义。

26例患者中有4例术前拒绝行电子鼻咽喉镜检查,共有22例术前行电子鼻咽喉镜检查,电子鼻咽喉镜配合MJIler试验,22例患者均存在多平面阻塞,主要涉及腭咽区及舌咽区,其中腭咽区塌陷度为25%共2例,手术治疗均告失败;腭咽区塌陷度为75%共6例,手术治疗均告失败;腭咽区塌陷度为100%的患者共14例,手术治疗后8例成功,6例失败,手术成功率为57ˇ1%。对腭咽区塌陷度与手术疗效进行统计学分析l/2=464,P=02),因此不能通过腭咽区塌陷度来预测手术疗效。对舌咽区塌陷度与手术疗效进行分析表明,舌咽区塌陷度为50%的患者共有10例,手术治疗均告失败;舌咽区塌陷度为75%的患者共有12例,行手术治疗后8例获得成功,4例失败,手术成功率为667%,对舌咽区塌陷度与手术疗效的关系进行的统计学分析显示l/2=0.40,P=098),同样不能通过舌咽区塌陷度来预测手术疗效。

为了进一步研究影响ZPPP联合GAHM手术疗效的因素,将手术成功患者与失败患者术前检查的PsG检查结果包括AHI、LsaO2、SaO2≤90%的累积时间占总监测时间的百分比(CT90%)以及微觉醒指数的结果进行统计学分析无统计学差异(表1)。另外,手术成功患者的颈围以及BMl与手术失败患者相比,同样没有统计学差异。

3讨论

ZPPP联合GAHM是治疗多平面阻塞重度oSAHS行之有效的外科手术方法,如果能够找到影晌手术疗效的相关因素,术前就能够预测手术疗效,那么就可以根据影响手术疗效的因素对临床上需要行zPPP联合GAHM的重度oSAHS进行筛选,从而提高zPPP联合GAHM手术成功率。为了全面评估影响ZPPP联合GAHM手术疗效的因素,本课题将可能影响手术疗效的因素尽可能考虑进来,主要涉及部位扁桃体、舌、PSG相关参数、腭咽及舌咽的塌陷度和BMI等,在这些相关因素中,扁桃体和舌是手术直接涉及部位,因此最有可能通过扁桃体和舌位来预测手术结果,对于扁桃体的大小与手术疗效的关系可以看到随着扁桃体的增大,手术成功率是增加的,但是对扁桃体大小分度同手术疗效的关系进行统计学分析,无统计学意义,所以不能通过扁桃体分度来预测手术疗效。手术涉及第2个部位是舌,通过研究可以看出手术疗效同舌位的分度成反比,同时对舌位的分度同手术疗效的关系进行统计学分析,具有统计学意义。因此,舌位同样也能有效预测ZPPP联合GAHM治疗腭咽及舌咽平面均存在阻塞的重度oSAHs患者的手术疗效,其中舌位Ⅱ度与舌位IV度的手术疗效具有明显差别。

腭咽塌陷度与舌咽塌陷度反映了神经肌肉功能性因素对手术疗效的影响,与手术疗效的关系进行统计学分析,期望找到新的手术疗效的预测因素。本研究中,从实验结果中可以看出,腭咽区塌陷度和舌咽塌陷度与手术疗效成正比,即随着塌陷度的增加,手术成功率增加。但是对腭咽塌陷度和舌咽塌陷度同手术疗效进行统计学分析,P)005,因此不能通过腭咽塌陷度和舌咽塌陷度来预测zPPP联合GAHM的手术疗效。

为了进—步研究影响ZPPP联合GAHM手术疗效的因素,将手术成功患者与失败患者术前PSG监测结果进行统计学分析。各个指标进行统计学分析后,手术成功患者与失败患者术前各项检查指标之间并无统计学差异,因此本文得到的结果为不能根据术前PSG监测结果对手术疗效进行预测,但是本文病例数较少,患者手术前、后干扰因素较多,因此在今后的研究中要进一步增加病例数,尽可能去除干扰因素后,进一步明确PSG监测值是否可以预测手术疗效。

虽然本研究并没有证明扁桃体的大小以及腭咽塌陷度和舌咽塌陷度与手术疗效具有相关性,但却反映出随着扁桃体的增大,手术疗效增加的趋势,同时也反映出腭咽塌陷度和舌咽塌陷度与手术疗效成正比,因为本研究的样本例数较少,同时临床研究受到干扰因素较多,因此导致的统计学误差增加,所以可以在将来的研究中通过增加样本例数进一步分析扁桃体和腭咽塌陷度及舌咽塌陷度同手术疗效关系,以便进一步确定扁桃体和腭咽塌陷度及舌咽塌陷度是否与手术疗效具有相关性。

参考文献,

[1]阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志.2002(06)