Le FortI型截骨术相关的上颌骨后部应用解剖
发表时间：2014-09-24 浏览次数：1251次
Le FOrt I型截骨术不仅是治疗牙面畸形的常见手术入路之—,耳鼻咽喉头颈外科医师也采用此入路用于鼻咽和颅底肿瘤的切除。手术过程中主要存在两个切口:鼻腔外侧壁横向切口,后方经翼上颌联合或上颌结节纵向切口。在横向或纵向分离上颌骨的过程中,均容易损伤上颌骨后部毗邻的重要解剖结构,如蝶骨翼突、腭降动脉、翼腭窝内神经血管等,导致术中和术后出血,上颌骨和牙齿供血不足引起各种并发症发生,如牙齿活力下降、牙周病、上颌骨无菌性坏死、上牙槽片段脱落等。为此,本研究通过对上颌骨后部的应用解剖学观察,为Le FOrt I型截骨术手术切口的设计以及术中避免重要解剖结构的损伤提供形态学基础。
1资料与方法
1.1标本来源。所有标本均由安徽医科大学人体解剖学教研室提供。共选取完整的头颅干性标本40例(80侧),其中男性26例,女性14例,年龄(38±15)岁(16~66岁),不同性别标本的年龄差异无统计学意义。肉眼观察标本,外形无异常,无骨性IΠ类错牙合畸形、上颌骨发育不良等颜面畸形。
1.2直接观测。按临床Le FodI型截骨术常规操作标准,模拟截骨切口位置(图1)。对与Le Fo吐I型截骨术密切相关的上颌骨后部相关解剖结构进行观测。翼上颌联合是上颌骨后部与蝶骨翼突内、外侧板之间连接处,表现为裂隙或骨性结合,观察并记录翼上颌联合的形态。以精确度为002mm的游标卡尺测量翼上颌联合、上颔骨后部和上颔结节的高度,其中上颌骨后部高度定义为上颌结节最低点到翼上颌联合最高点的距离,上颌结节高度定义为上颌结节最低点到翼上颌联合最低点的距离。
1.3计算机图像分析与测量。
在上颔骨底面,测量上颌结节至第二磨牙和第三磨牙的距离(上颌结节切口深度)、蝶骨翼突的宽度(翼上颌联合切口深度),腭大孔与上颌结节切口和翼上颌联合切口的垂直距离,腭中缝与上颌结节切口和翼上颌联合切口的夹角(图2)。
在上颌骨侧面,经腭大孔将探针插入翼腭管直至翼腭窝,探针位置及走行即为腭降动脉位置及走行。测量翼腭管与硬腭的角度以及鼻腔外侧壁切口的长度(图3)。上颌骨底面和外侧面(包括标尺)拍照后,图片采用Photoshop软件读取,用度量工具测量所测目标长度、标尺(30mm)长度,根据公式计算目标实际长度:目标实际长度=目标测量长度×30mm/标尺测量长度。
1.4统计学处理。所得数据用SPsS115统计学软件和ExceI软件进行处理,统计结果用x±s表示。不同侧别和性别之间的比较,定量资料采用r检验进行比较,定性资料采励2检验进行比较
2结果
80侧标本中,62侧(775%)翼上颌联合表现为裂隙型,18侧(225%)为骨性融合型;40例标本中,27例(675%)为双侧裂隙型,5例(125%)为双侧骨性融合型,8例(200%)为一侧裂隙型、—侧骨性融合型。13例(325%)标本右侧、5例(125%)标本左侧为骨性融合型,侧别差异具有统计学意义(/2=4588,P=0032);1例(423%)男性、2侈J(143%)女性标本为骨性融合型,性别差异不具有统计学意义￠-S⒛7,P=0.09O)。
翼上颌联合、上颌骨后部和上颌结节的高度(表1)。上颌结节至上颌第二磨牙和第三磨牙(上颌结节切口深度)的距离以及翼突宽度(翼上颌联合切口深度,表2)。腭大孔至上颌结节ˉ第二磨牙切口、第三磨牙切口和翼腭联合切口的距离(表3)。上述数据中,除男性翼上颌联合切口深度显著大于女性外(r-5187,P=0000),其余数据均无性别和侧别差异。275%(2⒉80侧)的标本中,上颌结节ˉ第二磨牙切口经过腭大孔,38%(S/80侧)的标本中,上颔结节-第三磨牙切口经过腭大孔。
上颌结节ˉ第二磨牙、第三磨牙切口和翼上颌联合切口与腭中线夹角分别为693°±80°、89,3°±96°和111.1°±94°,不同侧别和性别所测结果差异无统计学意义(表4)。翼腭管与硬腭夹角为641°±79°,最小为428°,最大为775°,所测结果无性别和侧别差异。鼻腔外侧壁切口长度(331±33)mm,最小为250mm,最大为378mm,男性切口长度(342±3,2)mm,女性切口长度(326±35)mm,其中男性切口长度明显大于女′眭(扌=2064,P=0042)。
3讨论
Le Fort I型后方纵向截骨术中,常采用钝性骨凿分离翼上颔联合以达到游离上颔骨的目的(翼上颌联合切口)。本研究中,775%的翼上颌联合为裂隙型,此型蝶骨翼突与上颌骨后部容易分离;高达225%的翼上颌联合为骨性融合型,此型蝶骨翼突与上颌骨后部间连接紧密,钝性骨凿分离过程中上颔骨分离困难,易出现翼板和上颔骨骨折而导致出血卩,剑。此外,骨型融合型的发生具有一定的性别和侧别差异,具中右侧显著高于左侧;男性出现率为女性的3倍(由于其样本例数较少,差异不具有统计学意义,尸=0090),因此临床对于男性、右侧Le Fort I型截骨术中,应慎重选择经翼上颌联合切口。
Le Fo吐l型后方纵向截骨术分为经翼上颌联合或上颌结节切口两类。本研究结果显示,翼上颌联合的高度为(137±31)mm,最短仅为91mm;常规骨凿的宽度为11mm,比翼上颔联合平均高度小,但高于最短值,因此,经翼上颌联合切口中,骨凿可能超过翼上颌联合上缘,进而损伤翼腭窝内重要的神经血管;骨凿降低2mm进行手术有助于为了避免这种情况的发生。本研究结果还显示,上颌结节至翼腭窝的距离(上颌骨后部高度)为(187±42)mm,最短为130mm,采用常规的11mm骨凿行经上颌结节分离上颌骨时,骨凿最高点于翼腭窝之间存在约8mm(至少为2mm)的安全距离,因此,采用经上颌结节切口可有效避免翼腭窝神经血管的损伤。
Le ForI型后方经上颌结节切口纵向截骨术中,根据上颌第三磨牙是否萌出或是否需要保留,该切口外侧可至上颌第二磨牙后方(上颌结节-第二磨牙切口)或第三磨牙后方(上颌结节-第三磨牙切口),两种切口选择的原则在于要求切口位于腭大孔之后,从而避免损伤翼腭管内的腭降动脉。
本研究显示,在中国人中,高达275%的标本上颌结节-第二磨牙切口经过腭大孔,而仅有38%的标本上颌结节-第三磨牙切口经过腭大孔。因此,手术过程中应该避免上颔结节-第二磨牙切口,即使在上颔第三磨牙未萌出时,切口也应靠近上颌骨边缘上颌第三磨牙萌出处。本研究还对国人上颌结节切口的深度及具与腭中缝的夹角进行了测量,切口深度即为骨凿进入的深度,切口与腭中缝的夹角即为骨凿分离上颔骨后部时骨凿与矢状面之间的角度。本研究测量翼腭管与硬腭的夹角为641°±79°,因此在后方经上颌结节切口纵向分离上颌骨过程中,骨凿不宜垂直向上,应根据翼腭管与硬腭的夹角向后倾斜16°左右。在外侧横向切口中,梨状孔到翼腭管的长度为(331±33)mm,最小为250mm,即鼻腔外侧壁切口长度尽量控制在25mm以内,若上颌骨分离仍然困难,可逐渐增至33mm左右,但在手术过程中一定要注意有无损伤到腭降动脉,此外,其中男性患者切口长度可较女性长1mm左右。
总之,熟悉上颌后部的解剖有助于Le FOrt I型截骨术手术切口的设计。但是,在临床手术的实际过程中,切口还包含了黏膜及黏膜下组织,实际长度与本研究中骨性标本坝J量的结果存在一定的区别,还需要借助影像学手段评价上述测量结果,从而达到个体化设计手术入路的目的
参考文献
[1]廖华,华清泉,吴展元.上颌骨掀翻入路颅底应用显微解剖学[J].中国耳鼻咽喉头颈外科.2009(11)
