鼻内镜术后鼻腔粘连的分析
发表时间：2014-08-06 浏览次数：1299次
自上世纪90年代功能性鼻内镜鼻腔鼻窦手术传入我国以来，该技术在我国得到了快速推广，与传统根治性大部或全部刮除窦腔黏膜的破坏性手术相比具有创伤小、效果好等优点，为广大鼻腔鼻窦疾病患者带来了福音[1]。然而功能性鼻内镜鼻腔鼻窦手术也可能会给患者和医生带来意外的烦恼，那就是功能性鼻内镜鼻腔鼻窦手术的手术并发症，其中鼻腔粘连是最常见的并发症之一[2]。对功能性鼻内镜鼻腔鼻窦手术后发生的42例鼻腔粘连患者进行分析，以探讨鼻腔粘连发生的原因及防治措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2008年10月～2012年10月于我院就诊的42 例鼻内镜手术后发生的鼻腔粘连患者。男17例，女25例，年龄 16～70岁，平均40.5岁。42 例患者中发现鼻腔粘连前10天～9年有鼻内镜鼻窦开放手术史，其中8例同期行功能性鼻中隔矫正术。其中2例鼻中隔偏曲矫正不彻底及8例合并鼻中隔偏曲前次未行矫正，7例中鼻甲下缘过长或中鼻甲肥大，4例钩突切除不彻底，6例下鼻甲骨质高拱型，2例患者术后未及时鼻腔清理换药。本组42例鼻腔粘连，其中8例发生双侧粘连。
1.2 方法：鼻腔粘连松解基本方法：小圆刀或中鼻甲剪锐性分离松解粘连带，形成粘连条索者用中鼻甲剪沿粘连条索两端剪断并将粘连条索去除，用MEROCEL留置于松解的创面之中防止再粘连，3～7 d后予以拔除。
2 结果
粘连部位大部分位于中鼻甲，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连15 例(21侧)，下鼻甲与鼻中隔粘连9例，中鼻甲与鼻中隔粘连 6例，同侧鼻中隔与中鼻甲及鼻腔外侧壁均粘连1例，同侧鼻中隔与中鼻甲及下鼻甲均粘连1例，与盛医师的研究报告类似，中鼻甲粘连严重。筛窦及额隐窝粘连5例(8侧)，上颌窦开窗口粘连闭锁5例。部分粘连情况见表。5例(8侧)筛窦及额隐窝粘者连再次手术，2例鼻中隔偏曲矫正不彻底及4例合并鼻中隔偏曲前次未行矫正的鼻腔粘连松解同时予以行鼻中隔黏膜矫正术，7例中鼻甲下缘过长或中鼻甲明显肥大者行鼻腔粘连松解同时行中鼻甲部分切除术;4例钩突切除不彻底者予以切除残余钩突;6例下鼻甲骨质高拱型予以下鼻甲骨折外移。所有患者随访6个月～1年并定期行鼻腔清理，42例术腔粘连均成功解除。见表1。
3 讨论
3.1 鼻腔粘连的原因：鼻腔粘连属于鼻内镜手术后的轻微并发症，也是复发的主要原因之一，发生率为6%～7%[3]。粘连最易发生在术后2～8周。鼻腔鼻窦粘连与鼻腔狭窄、黏膜愈合功能不良、术后感染及肉芽组织过度增生有关，也与术中、术后医师对病变的处理有关，此外与鼻内镜光和热的损害作用有关[4]。鼻腔狭窄的原因多种多样，如合并鼻中隔偏曲未矫正或已行矫正但矫正不到位导致偏曲侧鼻中隔与下鼻甲或中鼻甲间距过短;下鼻甲骨骨质增生或下鼻甲骨质高拱导致下鼻甲与鼻中隔间距过短;中鼻甲肥大致中鼻甲与鼻中隔间距过短。粘连的部位最多见的是中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连[5]。本组中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连15 例，占总病例的35.7%，中鼻甲与外侧壁发生粘连分别与中鼻甲和鼻窦处理不当有关，过度切除中鼻甲骨质，或中鼻甲骨折，使中鼻甲失去定向力而漂移，向外漂移与鼻腔外侧壁接触而发生粘连，向内漂移则与鼻中隔接触而粘连。肥大或息肉样变的中鼻甲切除不够致下鼻甲下缘过长，钩突切除不彻底或钩突相临的下鼻甲缘有创面，均容易发生中鼻甲下缘与鼻腔外侧壁的粘连。筛窦术腔黏膜保护不够，骨壁裸露过多，创面炎性肉芽增生继而纤维化，若合并反复感染则加重上述病理改变，最终疤痕化，容易导致额隐窝、筛窦术腔及上颌窦中鼻道开窗口粘连闭锁。术后换药不及时在本组粘连病例中也有体现，由于术腔分泌物、凝血块、肉芽组织等不能及时清除，鼻腔鼻窦引流受阻，导致炎性反应迁延不愈，疤痕增生，继而发生鼻腔鼻窦粘连。
3.2 鼻腔粘连的预防和处理：术前采用鼻窦CT、鼻内镜检查进行病变范围、手术方式的评估，从而制定个性化的手术方案。术前1周开始使用局部糖皮质激素喷鼻，并发鼻息肉者口服糖皮质激素，合并感染者使用头孢二代抗菌药物，可以有效的减轻鼻腔鼻窦黏膜炎性反应并控制感染，从而减少手术中黏膜损伤及术后鼻腔粘连发生的几率。合并鼻中隔偏曲者应同期予以矫正，解除偏曲侧的鼻腔狭窄以防止鼻中隔与中、下鼻甲发生粘连。合并中鼻甲肥大、中鼻甲气化或中鼻甲息肉样变者应行中鼻甲部分切除，中鼻甲与鼻腔外侧壁间距过近者可将中鼻甲前端外上方的鼻外侧壁骨质的咬除，使中鼻甲与鼻外侧壁的距离至少5 mm从而有效防止中鼻甲与鼻腔外侧壁发生粘连。避免过度切除中鼻甲骨质及中鼻甲基板使中鼻甲发生漂移，从而避免中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔发生粘连。手术中应彻底切除钩突尤其是钩突尾，以防止中鼻道开窗口粘连闭锁及中鼻甲下缘与鼻腔外侧壁发生粘连。手术中注意筛窦黏膜的保护，避免筛窦术腔骨质裸露太多而致创面炎性肉芽增生继而纤维化，从而避免筛窦术腔及额隐窝粘连闭锁。对于下鼻甲过度肥大者应行下鼻甲部分切除术，下鼻甲骨质高拱型者应行下鼻甲骨折外移，以增大下鼻甲与鼻中隔间距，从而避免下鼻甲与鼻中隔发生粘连。除了中鼻甲与鼻腔外侧壁的“桥式”粘连可不需处理外，其他的粘连一般均会影响鼻腔、鼻窦或术腔的通气引流，故需要予以处理。粘连的分离多采用手术刀或鼻甲剪锐性分离，亦可采用微波热凝分离或射频分离等方法，创面间可以填塞MEROCEL或硅胶管(片)或其他材料。筛窦术腔或额隐窝的广泛粘连闭锁则需再次手术。此外，对于鼻腔粘连的相关因素应予以去除，如合并鼻中隔偏曲并影响鼻腔鼻窦通气引流者应予以行鼻中隔黏膜下矫正术，钩突残留者应将残余钩突切除，下鼻甲骨质高拱者可将下鼻甲骨折外移，增大下鼻甲与鼻中隔的间隙。
4 参考文献
[1] 杨胜全.保留部分钩突鼻内镜鼻窦开放术30例临床观察[J].江西医药,2012,47(8):726.
[ 2 ] 邓清红, 杨汉霞. 鼻内镜术后鼻腔粘连的分析[ J ] . 四川医学,2011,32(9):1408.
[ 3 ] 盛云如, 李群林. 鼻内镜术后鼻腔粘连的分析[ J ] . 吉林医学,2013,34(17):3410.
[4] 汪巧芳.鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉临床疗效观察[J].中国基层医药,2011,18(19):2667.
[5] 陈旭华.鼻内镜手术635例术后鼻腔粘连分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(8):1501.
[收稿日期：2014-05-13 编校：苏建东]
