单纯性蝶窦炎30例临床诊治分析
发表时间：2014-08-06 浏览次数：1191次
蝶窦位置深，且单纯性蝶窦炎的临床表现和体征具有非特异性与其他颅神经病变或血管病变易相混淆。由于CT和鼻内窥镜在临床上的广泛应用，单纯性蝶窦炎的诊断和治疗水平较前有了明显提高。对2000年1月～2013年4月单纯性蝶窦炎的临床资料30 例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2000年1月～2013年4月我科单纯性蝶窦炎患者30例，男21例，女9例，年龄17～63岁，平均34岁。所有病例均行CT检查。根据其临床症状、体征、影像学检查并经术后病理证实确定诊断。蝶窦炎18例，占60.0%;其次为真菌7例，占 23.3%，见图1;蝶肿5例，占16.7%。
1.2 临床表现：30例患者中，有头痛者22例，占73.3%，其中蝶窦炎15例，真菌6例，囊肿3例;有眼部症状(包括眼突、失明、视力减退)者8例，占26.7%，其中囊肿5例，真菌2例，蝶窦炎1 例;有鼻涕倒流6例，占20.0%，其中囊肿1例，蝶窦炎5例;有回吸性涕血者3例，占10%，均为真菌。首诊于神经内科13例，首诊于耳鼻喉科9例，首诊于眼科4例;首诊于神经外科2例;首诊于呼吸内科2例;有17例均经2次以上才确诊为孤立性蝶窦炎性病变。临床特点孤立性蝶窦炎主要表现为头痛和眼部症状。
1.3 检查结果：①所有病例均使用00、300鼻内镜进行检查，11 例有阳性发现，阳性表现为：嗅裂后端有脓性分泌物、局部黏膜肿胀或呈息肉样变，其余病例鼻腔检查未见异常。②辅助检查：全部病例术前均行高分辨率CT检查(层厚1.3 mm)。
1.4 治疗：30例孤立性蝶窦炎均在鼻内窥镜下行蝶窦开放术。所有患者均在全麻下手术，患者取仰卧位，抬高头位呈 3 0 ° 角。手术方式： 经蝶筛隐窝蝶窦自然开口行扩大开放术，将内窥镜经鼻腔送至中鼻甲后端，蝶筛隐窝位于上鼻甲后上方，用探针寻找蝶窦自然开口。若中鼻甲肥大或鼻中隔偏曲防碍手术，为扩大视野，切除部分中鼻甲后端或矫正偏曲鼻中隔。在内窥镜直视下，用直头或翘头蝶窦咬钳从窦口开始向内下方咬除部分蝶窦前壁黏膜及骨质，扩大蝶窦口至 1.0 cm×1.0 cm，以利于清除蝶窦病变与保持术后蝶窦引流通畅。
2 结果
本组30例患者，随诊12～18个月，24例治愈，症状消失，窦口引流通畅，黏膜形态恢复正常，占80.0%;4例症状改善，占 13.3%，总有效率为93.3%;2例半年后复发，窦口闭锁，内窥镜下再次行蝶窦开放术，随访12个月痊愈。
3 讨论
单纯性蝶窦炎临床表现不明显，无特征性临床症状，通进病史询部及前鼻镜检查，很难得出有用临床线索，临床上易忽视，很难明确诊断。本组病例中最常见的症状是头痛，多首于神经内科。Lawson等认为，此病最主要的症状为头痛，占89.4%[1]。头痛常位于颅底或眼球深部，疼痛性质为钝痛[2]。疼痛亦可向周转放射，可波及眶周、眶后、后枕部、头顶、额、乳突深部或三叉神经分布区，考虑为炎性反应刺激引起或经蝶愕神经节反射至耳神经节分布区所致，或蝶窦外侧壁的三叉神经被窦腔内炎性反应波及致分布区疼痛。无后组鼻窦炎周期性头痛特点，Adam等认为，无原因的深部头痛应考虑蝶窦炎[3-5]。本组30例中头痛22 例，占73.3%，因头痛无特异性，首诊于神经内科者最多，但以眼球后和双侧颞顶部较多见，也可位于顶部和枕部，亦有表现为弥散性的疼痛。眼球后钝痛易就诊于眼科。7例真菌性蝶窦炎有6 例表现为头痛，占比较炎性反应、囊肿高，可能因为真菌使骨壁变薄、吸收所致。蝶窦感染、囊肿可累及临近的视神经及皮质静脉系统，出现严重眼部并发症，患者往往以并发症的表现首诊于眼科。本组病例本组中8例有眼部症状，因蝶窦与Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、 Ⅵ对脑神经相邻，故眼部症状多表现为视力下降、斜视和复视，可累及一组或多组神经。Moorman 等认为，后组鼻窦炎还可通过引起血管栓塞、视神经骨管的慢性骨炎使视神经管狭窄。不同于慢性鼻窦炎较常见的症状鼻阻和脓涕，本组病例中仅有9例出现鼻涕倒流，可能是因为窦口被肿胀的黏膜阻塞，引流障碍而不出现，更大的原因可能是在单纯性蝶窦炎中真菌感染或囊肿占比较大。由于鼻腔本身孔小、洞深，且蝶窦开口在蝶筛隐窝位于鼻腔最深处，前鼻镜检查虽经鼻腔收缩及体位引流也很难有阳性发现。本组术前常规00、300鼻内镜进行检查，10例患者的后鼻孔处有脓性鼻溢液，或存留于嗅裂处，或从鼻咽部流下。单纯性蝶窦炎出现鼻涕倒流，经口吐出，有时很难与咯痰鉴别，所以本组病例中有2例首诊于呼吸科。鼻窦内窥镜下如见到蝶筛隐窝黏膜肿胀、息肉样变、分泌物附着，应考虑到蝶窦炎存在的可能。由于炎性反应刺激致鼻腔黏膜肿胀，故临床上单纯性蝶窦炎也可以出现鼻塞及嗅觉减退。出现回吸性血涕症状占比达10%，故在排除鼻咽部肿瘤存在后，需考虑蝶窦病变，特别是真菌性蝶窦炎可能。在本组病例中经前鼻镜检查多数正常，即使行鼻内镜检查亦难以有阳性体征发现，确诊蝶窦炎有赖于CT和MRI检查。鼻窦高分辨率CT扫描能清楚显示蝶窦及其毗邻的解剖结构，显示窦内液平面、黏膜增厚、病变累及情况，明确病变范转和性质。软组织窗位显示鼻窦内阴影中的钙化斑是真菌球最具价值的诊断依据。本组中真菌性蝶窦炎占23.3%，可能与我市所处气候潮湿、炎热，且农业人口占比较大有关。本组30例行鼻窦高分辨率CT 扫描后确诊，CT显示窦腔内均匀的密度增高或混浊，或窦腔边缘呈环行密度增高影。由于CT的广泛应用，为蝶窦炎能够早期做出诊断，提供依据。因蝶窦手术能清除病变组织，改善窦腔通气，引流，为蝶窦病变道选治疗方式。蝶窦手术的径路较多，有经筛窦(鼻内筛窦，鼻外筛窦)、经上领窦、经鼻腔等径路。采用经鼻腔蝶筛隐窝蝶窦自然开口行扩大开放术，蝶窦自然开口是经鼻内镜下蝶窦手术的重要解剖标志经自然开口打开蝶窦比较安全，术中定位蝶窦隐窝优为重要，窦口高于窦底14 mm左右，从前鼻棘至蝶窦口的距离约为59 mm，在伴有鼻中隔偏曲或中鼻甲后端肥大时矫正鼻中隔或切除中鼻甲后端，相较于经筛窦开放蝶窦我们认为解剖标志更清楚且便于术后行蝶窦冲洗，扩大蝶窦开口时，注意向内下方，开口的下缘要距后鼻孔上缘1.0 cm以上，以免损伤蝶窦前壁与下壁交界处前面的蝶愕动脉。处理蝶窦病变时，窦腔外侧壁黏膜不予要求彻底，以免损伤颈内动脉、视神经和海绵窦，导致严重并发症的发生;顶壁病变轻轻刮除，避免损伤脑垂体和发生脑脊液漏。单纯性蝶窦炎临床表现无特异性，查体阳性率低，确诊有赖于鼻窦CT扫描，实践证明经鼻腔蝶窦自然开口行蝶窦开放术，是一种安全有效的术式，单纯性蝶窦炎经蝶窦开放术后多能取得良好的转归。
4 参考文献
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[收稿日期：2014-03-22 编校：徐强]
