耳内镜下鼓室置管治疗鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的研究

鼻咽癌(nasopharyngeal NPC)是我国广东地区好发的恶性肿瘤，首选放射治疗。由于放射性的损伤，其放疗后并发分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)发生率为35%～75%[1]，并由于其在病因上与普通的分泌性中耳炎不同，临床上用药物治疗常达不到治疗效果。为研究耳内镜下鼓室置管术对于鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的疗效和最佳置管时间，我科于2009年7月～2013年8月间对鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎患者52例(87耳)进行随机分组研究。现报告如下。

1资料与方法

1.1对象与方法：选择2009年7月～2013年8月我科收治的鼻咽癌放疗后并发SOM患者52例(87耳)，行耳内镜下鼓室置管手术，依照置管时间长短分为三组：A组(置管时间<6个月)17例(28耳)，男13例，女4例，平均(41.5±22.2)岁;B组(置管时间6～12个月)18例(30耳)，男15例，女3例，平均(43.6±25.6)岁;C组(置管时间>1年)17例(29耳)，男12例，女5例，平均(44.2±24.5)岁。三组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2筛选标准：入选病例诊断均符合相关文献标准[2]：①鼻咽癌放疗后以耳闷塞、胀感伴听力下降或耳鸣为主要症状;②耳镜检查鼓膜完整、或有内陷，有鼓膜积液征(常呈淡黄色或橙红色)，鼓膜活动度不良;③纯音测听确定为传导性或混合性听力下降，语频听阈为30～45 dB;④鼓室导抗图B或C型曲线，镫骨肌声反射不能引出。所有患者均签署知情同意书。排除标准：①合并急性上呼吸道感染或伴有发热者;②有严重糖尿病且未能控制者。

1.3方法

1.3.1仪器设备：2.7 mm 0°硬管耳内镜(德国KARLSTORZ)，摄录系统(日本Olympus)，250W冷光源、鼓室置管器械及内径1.25 mm纽扣型硅胶通气引流管(德国宾格)。

1.3.2手术方法：患者取平卧位，头向一侧，用安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂对术耳的外耳道及鼓膜消毒，1%丁卡因肾上腺素混合液棉片置于外耳道及鼓膜表面进行麻醉5～10 min。经外耳道导入耳内镜，监视器直视下放射状切开鼓膜前下或后下象限，切开深度1.0～1.5 mm，避免损伤中耳重要结构如听骨链、鼓室黏膜等，以钝头针状耳科吸引器尽量吸尽鼓室内积液。之后将纽扣型硅胶通气引流管挤入并嵌顿于鼓膜切口处。

1.3.3术后处理：为防止堵管，术后7 d内每天用鼓气耳镜往外耳道内鼓气多次，同时口服抗生素5～7 d，10 d内禁术耳入水，以防继发感染。定期门诊复诊，清洁外耳道。全部病例均随访6个月以上，根据耳内镜检查结果酌情拔管。拔管指征：患者自觉症状如耳痛、耳闷、耳鸣等消失，听力有所恢复，鼓膜外观正常，中耳无渗液。

1.4疗效评价标准：治愈：临床症状消失，拔管或脱管1个月内鼓膜形态恢复正常，鼓室导抗图A型或As型，语频听力恢复正常;好转：症状减轻，拔管或脱管1个月内鼓膜稍混浊，鼓室导抗图A型，语频听力提高10～15 dB;无效：症状及各项专科检查无改善。治疗后出现鼓膜穿孔、鼓室粘连、耳漏，视为并发症。治愈、好转记作有效，复发及并发症记作无效。

1.5统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组鼓室置管疗效对比：全部病例置管均一次完成，未出现外耳道大血肿或鼓岬损伤。治疗总有效率为75.9%(66/87耳)。A、B、C三组的有效率依次为67.9%、90.0%、69.0%，B组治疗有效率明显高于A、C两组(χ2值分别为4.327、4.026，P值均<0.05)。见表1。

2.2三组鼓室置管复发和并发症对比：A、B、C三组的复发率依次为21.4%、3.3%、3.4%，A组的复发率明显高于B、C两组(χ2值分别为4.468、4.275，P值均<0.05)。A、B、C三组主要并发症为鼓膜穿孔，发生率依次为3.6%、3.3%、20.7%，C组明显高于A、B两组(χ2值分别为3.875、4.248，P值均<0.05)。而鼓室粘连和耳漏较少见。见表2。

3讨论

NPC放疗后的诸多并发症中，放疗后SOM较常见，患者可出现明显的耳鸣、耳闷塞感，甚至耳聋等症状;是放疗后10年内导致患者耳聋的最主要的原因，严重影响患者的生活质量。目前认为NPC患者放疗后发生SOM的主要机制是[3]：①电离辐射损伤咽鼓管软骨，使其弹性下降，或使腭帆提肌、腭帆张肌及其神经支配受损，致其麻痹，出现咽鼓管功能障碍，造成中耳压力的不平衡;②电离辐射可损伤中耳血管和淋巴管的内皮细胞，导致组织液渗出、淋巴回流障碍;③电离辐射损伤中耳腔黏液纤毛排送系统，导致分泌物排出障碍。其中放疗后造成的咽鼓管功能障碍被认为是NPC放疗后并发SOM的主要原因。通常，临床上普通的SOM在急性期(鼓室未见明显积液)经药物治疗后，效果是非常明显的，但在慢性期疗效欠佳;而NPC放疗后所引发的SOM对药物治疗的疗效都较低。银正民等[4]报道具体指出他们的不同。李伟等[5]研究显示NPC放疗后并发的SOM，实验组(鼓室置管)治愈率93%，而对照组(常规药物治疗)治愈率仅37.5%。国内外诸多文献[6-8]指出，鼓室置管术是目前治疗NPC放疗后并发SOM的疗效较好方案。且耳内镜诊疗技术的应用将微创观念引入这一疾病的治疗，优点明显：①耳内镜能绕过弯曲的耳部解剖结构，高分辨率，视野清晰，准确选择鼓膜切开位置，控制切口的大小，并防止损伤正常中耳结构;②耳内镜下可清晰地了解鼓室内积液性状，吸净积液。本研究也显示：耳内镜下鼓室置管治疗SOM疗效明显，总有效率达75.8%(66/87耳);其中B组的有效率最高，为90.0%，明显高于A组(67.9%)和C组(69.0%)，(P值均<0.05)。

这一结果提示置管时间的长短对于SOM的治疗效果确有影响。其可能原因在于：①由于放疗后SOM的高发期一般在放疗后3～6个月，这时期组织水肿明显[9]，故A组置管时间<6个月过短，致使A组的复发率(21.4%)明显高于B、C两组(分别为3.3%、3.4%)，差异有可比性，故A组的复发率高直接导致其疗效欠佳;②C组置管时间>1年可能过长，并发症多见，主要为鼓膜穿孔，其发生率(20.7%)明显高于A、B两组(分别为3.6%、3.3%)，差异有可比性，故C组的鼓膜穿孔发生率高直接导致其有效率下降。据Nichols等报道[10]，指出通气管长期置留耳部也会增加鼓膜穿孔、钙化、瘢痕等其他并发症的发生风险;其原因可能为：①通气管对鼓膜组织的长期机械压迫;②放疗后鼓膜组织菲薄脆弱，自行修复的功能差;③长期置管易继发中耳感染。SOM的痊愈依赖于鼓室黏膜、咽鼓管功能的全面恢复。

结合本研究结果，笔者认为，6～12个月为最佳置管时间，但对于SOM复发的患者，适当延长置管时间是必要的，或只求干耳。此外，因放疗后鼓膜菲薄脆弱，术中也需要注意操作轻巧、精细，避免暴力致撕裂;定期清洁外耳道，预防通气管的堵塞;并嘱患者术后避免如用力擤鼻之类不适当的动作，预防通气管脱出[11]。综上所述，耳内镜下鼓膜置管术治疗SOM安全有效，置管时间以6～12个月为宜。

4参考文献

[1]何光耀，唐安洲.鼻咽癌放疗后咽鼓管损伤的机制和治疗[J].广西医学，2008，30(8)：1184.

[2]韩德民.耳鼻咽喉-头颈外科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2005：17-29.

[3]周敬淳，刘明.鼻咽癌放疗前后并发分泌性中耳炎的机制及治疗的研究进展[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18(1)：84.

[4]银正民，李英勇，余中华.临床肿瘤急诊学[M].北京：人民卫生出版社，2006：646.

[5]李伟，贺广湘.鼓室置管治疗鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎[J].现代医药卫生，2010，26(13)：1947.

[6]Ho WK，Wei WI，Kwong DL，et al.Randomized evaluationof the audiologic outcome of ventilation tube insertion for middleear effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Otolaryngol，2002，31(5)：287.

[7]陈妙儿，刘春玲，梁辉，等.鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗探讨[J].中国医药指南，2013，11(8)：564.

[8]张宝瑾，范敏，成宝红，等.鼓室置管治疗鼻咽癌分泌性中耳炎的疗效评价[J].华西医学，2010，25(2)：264.

[9]唐安洲，曾钢，周永.CT扫描对NPC并发SOM的辅助诊断意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(6)：359.

[10]张星，纳玉萍.儿童分泌性中耳炎鼓室置管与取管时间的临床研究新进展[J].医学综述，2010，16(20)：3126.

[11]钟庄龙，钟纯，邱永亮，等.两种切口置T型管行鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(3)：729.