鼻内镜下歪鼻畸形矫正术

歪鼻畸形患者的鼻背位置偏离面部中轴线,不但造成外观的明显缺陷,还可能损伤功能[1-2]。歪鼻可由先天性或后天性原因引起,有局限性或整体性歪曲。其可分为软骨性歪鼻、骨性歪鼻和骨软骨性歪鼻,常伴有鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨前下脱位[3-4]。外鼻的形态复杂,平面图难以表达鼻的全部形态,而螺旋CT能清晰地显示鼻骨的细微三维结构[5]。自2006-2012年,我们采用鼻内镜下歪鼻畸形矫正术治疗患者⒛例,取得满意效果。现报道如下。

1.临床资料

本组患者80例。男性73例,女性7例;年龄17~56岁。其中外伤所致歪鼻畸形伴鼻中隔重度偏曲货例,并有明显的持续性鼻塞和头痛等症状;18例歪鼻畸形者不伴有鼻中隔偏曲;9例为单纯鼻中隔偏曲所致鼻尖部的歪斜。外伤时间为1个月以上,患者术前均进行螺旋CT三维重建鼻骨形态,并于鼻内镜下检查鼻中隔偏曲程度、类型、部位等。其中:直线型歪佘靼9例,C型弯曲绲例,S型弯曲9例。

2手术方法

伴有鼻中隔偏曲者手术分两步进行:第一步在鼻内镜下行鼻中隔矫偏曲的矫正术,松解鼻中隔与鼻骨、犁骨、筛骨垂直板之间连接;第二步在鼻内镜下经鼻前庭或梨状孔行骨锥及软骨锥的调整来矫正歪鼻畸形,如无须矫正鼻中隔,可以通过第二步来进行单纯歪鼻的矫正。鼻中隔偏曲引起的直线型歪鼻,可通过单纯鼻中隔矫正来进行外鼻成形[6-7]。

2.1鼻中隔矫正术

常规在鼻中隔左侧鼻前庭皮肤和鼻中隔黏膜交界处做L形切口,从鼻中隔前角开始,剥离中隔软骨一侧的黏软骨膜、筛骨垂直板的前3,向下至上颌骨鼻嵴和犁骨,充分显露偏曲的部分。用剥离子将鼻中隔软骨与犁骨、筛骨垂直板及上颌骨鼻嵴交界处分开,将鼻中隔软骨松解,根据偏曲的位置进行矫正,并使筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻嵴与两侧黏骨膜分离;去除偏曲的鼻中隔软骨后,以咬骨钳去除影响通气的筛骨后部骨性偏曲部分,修整变直后回置,以防止粘连及鼻中隔穿孔。对于软骨偏曲,依据其偏曲的形态做相应的处理,在相应的偏曲软骨面采取横形或纵形切开,或楔形小块切除偏曲部软骨,以解除局部张力,使之减张变直;对于鼻中隔下方脱出犁骨沟者,在平行切除多余部分后回置犁骨沟,对于偏曲明显且不能保留的软骨,需将其切除进行修整后回置术腔,将鼻骨与中隔之间连结凿断,完全松解损伤所致的纤维化条索或瘢痕牵拉,将偏曲的中隔软骨及骨矫正复位到接近正常位置,切口吸收线缝合,如鼻中隔去除多或黏膜撕裂严重者行鼻中隔的褥式缝合,以保证鼻中隔的中线位置并防止穿孔。

2.2歪鼻畸形矫正术

在鼻前庭鼻翼内侧处从内向外,根据畸形的程度可做单侧或双侧切口(图1),如为鼻骨骨折后塌陷可取梨状孔边缘弧形切口。用1:10万肾上腺素生理盐水行鼻翼内侧、鼻背及鼻旁皮下浸润注射,以减少术中出血。切开皮肤及皮下组织,用组织剪或文氏钳紧贴大翼软骨、鼻背、鼻背软骨表面锐性分离,在鼻内镜直视下用小弯钳紧贴鼻骨骨膜下沿鼻背潜行钝性分离至鼻根,上下钝性分离显露上颌骨额突内外骨膜下隧道,根据畸形部位进行截骨,松动骨性支架并重塑鼻锥,截断鼻背软骨和鼻骨的纤维连接,即松解骨锥及软骨锥之间的连接。对骨鼻锥中线无明显偏斜,而骨鼻锥局限性隆起或凹陷,特别是外伤后局限性骨质增生,用骨凿修整鼻骨表面隆起等畸形愈合处。分离鼻骨鼻腔侧黏软骨膜,显露鼻骨锥(图2),从鼻前庭前切口伸人持针器,夹持鼻骨左右扭动使之骨折,松解鼻骨、鼻背软骨和周围组织牵拉张力。如上颌骨鼻突有畸形者,可向鼻背外侧分离黏骨膜至上颌骨鼻突,用骨凿将畸形凿断松解,然后根据畸形的类型,调整骨锥及软骨锥及两者相对位置,复位塌陷或隆起的鼻骨,削平隆起的鼻背软骨,调整鼻背软骨和鼻骨的位置,使鼻背呈直线形,鼻尖位于中线位置,消除鼻背阶梯畸形,使鼻背两侧对称;对于局部的突起,可予凿除或压迫回位;对于局部的凹陷,除挑起骨或软骨使之回位,必要时行局部填充术,填充材料常用术中保留待修整的软骨、骨片。对于直线型歪斜,手术需要松解鼻中隔软骨前端鼻小柱内的部分,同时也要调松解骨锥及软骨锥的连接。鼻外形调整好后,缝合鼻前庭切口,凡士林纱条填塞鼻腔内固定,使鼻中隔位于中间位置及鼻骨两侧对称;用纱布卷成圆柱状并用胶布定型,定型纱布卷用胶布加压固定鼻背两侧,使外鼻位于正中位。一般3~5d后可抽除鼻腔填塞纱条,除去外鼻固定物时间根据歪鼻矫正效果而定。术后静脉给予抗生素,对于外鼻皮肤剥离范围广泛者给予激素5~7d,以防止骨膜反应所致的外鼻皮肤的增厚[4]。

3结果

分级标准:外鼻歪鼻偏斜2mm以内为正常;3~5mm为轻度歪鼻;6~8mm为中度歪鼻;大于8mm为重度歪鼻(凌荧,1986年)。术后测量外鼻偏离值在2mm以内为治愈,术后偏离程度下降1级为有效。术后1周、1个月、3个月及半年后随访并拍照,并与术前对比,观察外鼻形状,并测量外鼻偏离值。20例患者矫正效果优为⒆例(图3~5),良好为8例,不满意3例。直线型歪斜⒛例,效果优20例,良好1例;C型弯曲绲例,效果优“例,良好4例,不满意2例;S型弯曲9例,效果优8例,不满意1例。

4讨论

鼻内镜夕卜科是鼻科学领域划时代的变革,随着基础和临床研究的不断深人和日益成熟,其应用范围已拓宽到耳鼻咽喉及头颈外科整个领域,推动了学科整体的进一步发展。外伤性暴力可使鼻锥的骨性部分、软骨部分同时骨折移位,从而导致歪鼻畸形和鼻腔通气功能障碍。外鼻受暴力后,由于未及时正确处理,发生错位愈合和纤维化牵拉,这种牵拉来源于内力和外力。骨眭鼻锥的歪斜因暴力的方向不同而有所不同,软骨锥的歪斜多为畸变的骨性鼻锥长时间的扭曲牵拉所致,常常伴有鼻中隔的扭曲或偏移,严重暴力可致中隔软骨、犁骨钩脱位、骨和软骨间断裂错位重叠,而鼻中隔的扭曲或偏移又使外鼻的畸形难以矫正[9]。鼻中隔的矫正是歪鼻畸形的矫正的关键。理想的歪鼻矫正术应当将歪斜的骨性部分、软骨部分矫正并恢复鼻腔的通气功能[10]。

所以,术前应仔细询问病史,以判定畸形情况和手术设计,确保获得长期稳定的美学效果和功能改善。在鼻内镜下手术,可充分显露鼻中隔各构成部分,辨清内在畸形拉力的位置和方向,利于松解鼻中隔软骨与周围的连接,切除明显偏曲软骨和骨部分,要保留鼻中隔基本支架,消除内在牵拉后复位鼻中隔。鼻内镜下歪鼻矫正与传统开放式手术比较,损伤明显减少,术后恢复快,且能尽量保留正常解剖结构及功能,防止术后外鼻皮下层的增厚。在术后效果不满意的3例中,1例皮肤缺血坏死,此例患者歪鼻畸形伴严重鞍鼻,鼻尖塌陷,鼻背皮肤较薄,经松解鼻骨和软骨,按鼻美学标准整复重塑,因过分追求鼻外形美观,使外鼻皮肤张力过大,外固定压迫致皮肤缺血坏死;另2例因歪鼻骨性支架严重破坏塌陷,术后内外固定方法不当及时间过短致外鼻再次塌陷。

临床体会:①理解歪鼻畸形类型和程度并进行周密的术前手术设计;②鼻内镜下完全可以显露需要矫正的部位,定位准确,可以做到微创的水平;③鼻内镜下可以完全松解外鼻、鼻中隔各部分所有的黏膜-软骨附着,尤其是明显偏曲部分,并且显露所有偏曲的结构;④明显偏曲的中隔必须给于充分矫正,使其牵拉作用消除,并保留鼻中隔L形支架,以防塌陷;⑤鼻骨和上颌骨鼻突截骨要充分,使其不能术后弹回;⑥重视鼻骨二维螺旋CT的重要性,了解鼻骨损伤及畸形愈合的具体情况;⑦依歪鼻畸形的轻重程度及类型来灵活应用解剖复位和重塑外形后的内外固定位置及时间[12]。

参考文献：

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