反向双V-Y瓣法修复唇裂Ⅱ期鼻畸形

单侧唇裂术后鼻畸形是患者临床诉求整形的主要畸形项目之一[1],表现为鼻小柱发育短小、鼻尖低垂、鼻背低平等,同时,鼻小柱延长及鼻尖形态改善也是临床医师面对的难点之一[2]。许多学者提出的Ⅴ-Y皮瓣延长法、上唇瓣转移法、双叶瓣法,均能够在一定程度上解决上述问题[3],但是由于组织量缺损[4]有些患者仍然无法达到理想的效果。自2009年初以来,我们对27例唇裂继发鼻畸形的患者施行反向双Ⅴ-Y推进瓣法进行治疗,取得了较满意的效果。

1临床资料

本组患者共27例。男性16例,女性11例;年龄18~26岁,平均20.5岁。均为单侧唇裂术后鼻畸形,其中左侧15例,右侧12例。鼻畸形表现为鼻小柱短小、鼻尖点低、鼻背低平或鼻背轮廓不明显,患侧鼻翼塌陷,双侧鼻孔不对称。

2手术方法

所有患者均采用局部麻醉,将1%利多卡因(含⒈10万肾上腺素)于患侧眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。鼻部切口设计:自鼻小柱向上两侧缘延伸至两侧鼻翼缘,鼻翼切口的长度依据患者的具体条件而定,如果皮肤张力较大,辅助患侧鼻翼Z形交错皮瓣或M形皮瓣。Ⅴ形切口尖端一般起始于鼻小柱中部,相反方向设计另一个Ⅴ形切口,达鼻基底端(图1),两个Ⅴ形切口反向近似X形。切开皮肤、皮下组织及黏膜、黏膜下组织。向上剥离翻起软组织瓣,沿软骨膜下分离鼻翼软骨,将两侧鼻翼软骨内侧脚中线侧及外侧脚充分游离,切断患侧鼻翼软骨外侧脚的粘连,同时沿鼻中隔软骨向下分离,以纠正塌陷并将鼻尖复位。完全松解两侧鼻翼软骨后,调整鼻翼外形,使两侧鼻孔高度一致,然后将两侧鼻翼内侧脚上端丝线缝合同定。对于鼻背过低的患者,可以同时行硅胶假体隆鼻术,对于鼻尖部皮肤过薄的患者,取直径约4mm的耳甲腔软骨片固定于鼻假体前端,以防止假体刺破皮肤。广泛游离鼻小柱基底部Ⅴ形皮瓣两侧皮下组织,查鼻部形态满意,皮肤张力适度后,将Ⅴ形皮瓣推进为Y形切口。此时,鼻小柱中央组织仍可能缺乏,可以将两侧鼻孔小柱旁黏膜向前侧游离并推移少许,以增加鼻小柱的组织量,⒍0尼龙线缝合切口。

3结果

疗效判断标准:根据鼻孔的对称性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否居中、鼻尖点位置是否美观等项判断疗效。满意:鼻孔对称,鼻小柱及鼻尖居中,鼻尖点抬高满意;一般:鼻孔稍不对称,鼻翼穹窿轻微塌陷,鼻小柱及鼻尖略偏斜;差:鼻孔不对称,鼻翼穹窿塌陷,鼻小柱偏斜,鼻尖下垂。

本组歹例患者术后切口均无感染,I期愈合,无并发症发生。鼻外形满意(图2),鼻尖高度及形态、双鼻孔大小基本对称,鼻小柱得到不同程度的延长,鼻尖扁平及鼻翼塌陷恢复满意,鼻唇角接近正常。随访3~6个月,笏例患者疗效评价为满意,2例患者疗效评价为一般。

4讨论

唇腭裂患者从出生到生长发育,鼻唇部的形态是不断变化的,需要一个漫长的序列治疗过程,患者要经受多次手术的痛苦,在经济、时间和精神上要承受巨大的负担,因此,迫切希望获得良好的外观。一般认为,患者7~8岁时鼻畸形表现得最明显,多数学者认为应在患者6~10岁时进行鼻畸形初期修复。即使进行了早期纠正,但由于鼻软骨和上颌骨先天发育不足,仍然会逐渐形成鼻翼的塌陷、外下移位,鼻小柱歪斜或过短及鼻底的凹陷等。14岁以后再施行Ⅱ期整形手术,这样对上颌骨发育影响均较小,有利于鼻翼软骨生长发育,形成足够强度,术后效果比较稳定。我们治疗的都是18岁以上的患者,因此,手术效果是比较确切的,按照整形外科的精细分层缝合方法,患者术后瘢痕恢复也比较满意,本组无一例出现瘢痕增生及挛缩情况。目前,唇裂Ⅱ期鼻畸形修复的手术方法很多,包括:软骨下切口鼻矫形术、通过旋转推进瓣切口解剖软骨的鼻成形术、经鼻小柱的开放性鼻成形术、Ⅴ-Y切口鼻翼畸形矫正术、颅骨移植加悬吊鼻矫正术、唇裂术后整体旋转复位鼻成形术等,都取得了满意的效果。

鼻尖整形对于整形外科医师来说是颇具挑战性的,对于鼻部解剖形态的细微处理,有着非常重要的意义。传统的Ⅴ孑切口能够延长鼻小柱的长度是相对有限的,有的学者也试图通过鼻小柱基部的小三角瓣来延长鼻小柱[4]。对于很多唇裂Ⅱ期重度鼻畸形患者,鼻小柱发育非常短小,如果想把鼻尖点抬高到理想的状态,特别是结合鼻尖整形及隆鼻术时,很容易出现鼻小柱处皮肤短缺明显或者张力过大,影响手术的安全性和术后形。最近,韩国学者Jeong等总结多年临床病例,对于重度畸形患者采用改良Tima法整复鼻部畸形,采用耳郭复合组织瓣游离移植,但是皮瓣游离移植风险比较大,而且色泽会有一定差异,形态也较臃肿。我们通过对临床病例的总结与观察,发现许多唇裂Ⅱ期患者的鼻尖部和鼻基底部皮肤的横向组织量是相对堆积的,故对于此类患者,我们考虑采用反向的双Ⅴ孑推进瓣,将鼻小柱上端的组织向上推进,鼻小柱下端的组织向下推进,以及鼻小柱两侧的黏膜瓣向前推进,可以最大程度地增加鼻小柱纵向的皮肤绝对组织量,延长了鼻小柱。

当然,如果横向组织量有限的重度鼻畸形患者,我们还是建议采取复合组织瓣游离等方法综合整复,来解决皮肤张力问题。后续研究中,我们将进一步量化鼻小柱皮肤的面积来分类探讨解决途径。目前,采用反向双Ⅴ-Y推进瓣法来延长鼻小柱方法的利用,解决了患者鼻小柱组织量缺少的问,题,使需要隆鼻的患者更加受益。此法操作简单,切口相对隐蔽,效果明显,对于唇裂两期鼻畸形的临床整复提供了有意义的指导价值。

参考文献：

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