脑梗死患者脑血管病变及侧支循环状态的研究
发表时间：2010-01-14 浏览次数：639次
脑梗死患者脑血管病变及侧支循环状态的研究作者：吕达平,孙石磊,韩咏竹,李慎茂,吉训明,焦力群,凌峰 作者单位：100053 首都医科大学宣武医院介入放射诊断治疗中心［吕达平,孙石磊（郑州大学第一附属医院）,韩咏竹（安徽中医学院神经病学研究所附属医院）,李慎茂,吉训明,焦力群,凌峰］ 【摘要】 目的 探讨脑梗死患者的责任病变血管及侧支循环主要方式。方法 对110例脑梗死患者行牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型，进行全脑数字减影血管造影（DSA）检查，判定梗死的责任血管、侧支循环是否存在及方式。结果 各型患者，病变血管共137条，其中颈内动脉（ICA）54条（39.4%）、锁骨下椎动脉（SUBVA）42条（30.7%）、大脑中动脉（MCA）29条（21.2%）、颈总动脉（CCA）和基底动脉（BA）各4条（各2.9%）、无名动脉2条（1.5%）、大脑前动脉（ACA）和大脑后动脉（PCA）各1条（各0.7%）；责任血管ICA 49条（44.5%）、MCA 27条（24.5%）、SUBVA 19条（17.3%）及CCA 3条（2.7%）、IA 2条（1.8%），余3支血管各1条（均占0.9%）。7例（6.4%）未发现异常。经软脑膜支吻合代偿59例，Willis环代偿49例，来自各种颅外代偿计27例，两种及以上方式联合代偿19例，罕见代偿3例，未发现代偿6例。结论 脑动脉病变最多位于ICA、SUBVA主干，其次位于MCA；前循环病变较后循环病变具有更高的梗死发生率。侧支循环代偿以Willis环最充分，软脑膜支吻合最常见；脑梗死的类型和预后受血管病变和侧支循环状态的综合影响。 【关键词】 脑梗死；侧支循环；数字减影血管成像 Study of abnormal arteries and collateral circulations condition in patients with cerebral infarction L Daping, SUN Shilei, HAN Yongzhu, et al.Interventional Radiological Center of Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China Abstract：Objective To investigate the affected vessels of patients with cerebral infaction and discuss the relationship between cerebral infarction and abnormal arteries and collateral circulation patterns. Methods Analyzing the digital subtraction angiography (DSA) results of 110 cases with cerebral infarction (according to OCSP classification), the abnormal duty arteries were identified and collateral circulations were estimated. Results Among 110 cases, abnormal arteries were 137, and they were 54 internal carotid arteries (ICA), 42 subclaviclevertebral arteties (SUBVA), 29 middle cerebral arteries (MCA), 4 common carotid arteries (CCA), 4 basilar arteries (BA), 2 innominate arteries (IA), 1 anterior cerebral artery (ACA) and 1 posterior cerebral artery (PCA). Duty arteries included 49 ICA (44.5%), 27 MCA (24.5%), 19 SUBVA (17.3%), 3 CCA (2.7%), 2 IA (1.8%) and 3 other arteries (2.7%). There were no abnormal duty arteries in 7 cases (6.4%). 59 cases were compensated by leptomeningeal anastomose and 49 cases by Willis circle. The collateral perfusion pattern of 27 cases was from externalcranium arteries. Rare pattern was seen in 3 cases. 19 cases were compensated via 2 or more patterns. There was no compensation in 6 cases.Conclusions ICA, SUBVA and MCA are the main involved arteries in the patients with cerebral infarction and anterior circulation ateries more easily cause cerebral infarction. Compensation by Willis circle is the most sufficient type but Leptomeningeal anastomose is the most frequent. The type and prognosis of cerebral infarction are mainly affected by duty arteries as well as collateral circulation condition. Key words：cerebral infarction;collateral circulation;DSA 近年脑梗死发病率呈明显增高趋势。为探讨脑梗死与血管病变、侧支循环代偿方式间的关系，本研究对2005年2月～11月，宣武医院介入治疗中心检测的110例脑梗死患者全脑数字减影血管造影（DSA）结果进行分析，现报告如下。1 对象与方法 1.1 对象 本组男67例，女43例；年龄25～81岁，平均（58.3±9.5）岁；病程21 d～5.3年，平均1.2年。所有患者均经颅脑CT及MRI确诊。据牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型标准［1］分为4型：完全前循环梗死（TACI）18例（16.4%）、部分前循环梗死（PACI）49例（44.5%）、后循环梗死（POCI）18例（16.4%）及腔隙性梗死（LACI）25例（22.7%）。临床表现偏瘫/偏身感觉障碍49例，失语28例，眩晕发作25例，构音障碍17例，视物模糊9例，偏盲6例，精神障碍6例，智能减退4例，复视3例，癫疒间发作3例，头痛、失眠、呕吐共15例。 1.2 方法 DSA检查采用Seldinger技术穿刺股动脉后置入鞘管，全血肝素化。造影剂统一使用Omnipaque 300，最高注射压力300～600 PSI。造影剂注射速度20 ml/s（主动脉弓）、4～7 ml/s（颈动脉）、3～5 ml/s（椎动脉）、2～4 ml/s (颈外动脉)；注射量40 ml（主动脉弓）、7～10 ml［颈内动脉（ＩＣＡ）及椎动脉］、4～6 ml（颈外动脉）；采集速度以朦片2帧/s、继3帧/s持续3 s、随后1帧/s，注射延迟0.5 s。2 结果 2.1 脑梗死患者DSA所示病变血管 见表1。病变血管共有137条，无名动脉（IA）闭塞、狭窄各1条（计1.5%），前循环系统88条（双侧病变14例），病变血管有ICA 54条（39.4%）、大脑中动脉（MCA）29条（21.2%）、颈总动脉（CCA）4条（2.9%）、大脑前动脉（ACA）1条（0.7%）；后循环系统47条（双侧均病变者9例），病变血管有锁骨下椎动脉（SUBVA）42条（30.7%）、基底动脉（BA）4条（2.9%）和大脑后动脉（PCA）1条（0.7%），两系统均有病变者8例，7例未发现病变血管。 2.2 110例脑梗死患者OCSP分型与责任血管的关系 见表2。除7例（6.4%）未发现责任血管外，责任血管为ICA 49条（44.5%）、MCA 27条（24.5%）、SUBVA 19条（17.3%）及CCA 3条（2.7%）、IA 2条（1.8%），余3支血管各1条（均占0.9%）。 2.3 110例脑梗死患者4种OCSP分型与侧支循环之间的关系 见表3。除7例未发现异常及6例异常但无代偿外，余97例有1～4种代偿方式。经软脑膜支吻合代偿59例(60.8%），Willis环代偿49例(50.5%)，颅外代偿27例，罕见代偿3例，两种以上方式联合代偿19例。罕见代偿见图1～3。 表1 110例脑梗死患者DSA所示（略） 表2 110例脑梗死患者OCSP分型与责任血管的关系（略） 表3 110例患者OCSP分型与侧支循环的关系（略） 图1 患者，女，63岁，A：右无名动脉造影，显示右CCA闭塞（箭头）；B：左CCA造影，显示左颈外动脉经甲状腺上动脉（箭头）代偿右ICA；C：同B，系侧位，右ICA显影（箭头）；D：右SUB造影，显示右VA及右颈深动脉经右枕动脉（箭头）代偿右ICA （略） 图2 患者，男，56岁，A：右VA造影，显示V3段闭塞（箭头），脑膜后动脉代偿性粗大，BA未显影；B：左VA造影，显示V2段闭塞（箭头），BA未显影；C：右VA造影，显示脊髓前动脉吻合代偿（箭头）；D：同C，系侧位，脊髓前动脉代偿小脑后下动脉（箭头）。E：右ICA造影，显示经右后交通动脉代偿BA的中远段（箭头）和PCA；F：左ICA造影，显示经左后交通动脉代偿BA的远段和左PCA（箭头）（略） 图3 患者，男，56岁，A：右IA造影，显示右SUBVA及右ICA重度狭窄（箭头）；B：左VA造影，显示V4段闭塞（箭头），通过枕下肌支吻合流向右VA V4段（箭头），再由右VA显影BA（弯箭头）（略）3 讨论 各种原因引起的脑血管狭窄/闭塞均可致供血区的脑组织梗死，但因多种侧支循环的存在，并不一定全部发生梗死。当脑动脉病变时，其闭塞或狭窄程度与相应的侧支循环开放程度及建立速度都是影响局部脑组织灌注的关键因素。一般认为，血管狭窄程度重者脑梗死发病率增高，但良好的侧支循环则可以防止脑梗死的发生，尤以慢性血管闭塞更为显著。只有当侧支循环不足时，脑梗死才不可避免地发生［2］。侧支循环包括一级侧支循环即Willis环的前、后交通动脉和次级侧支循环如软脑膜支吻合、脑外代偿（眼动脉逆向代偿常见）等，均相当程度地决定了血管狭窄/闭塞后脑组织的残余灌注［3］。 本组110例脑梗死患者DSA显示共存在137条病变血管，最多位于ICA 54条（39.4%）、SUBVA主干42条（30.7%），其次以颅内二级分支MCA居多,达29条（21.2%），以下依次为IA、CCA、ACA、BA及PCA共计8.7%，部分患者尚存在前、后循环多发血管病变，但非所有脑梗死患者均可在DSA上发现病变血管。本组中有7例未发现病变血管。在各类脑梗死中以大脑半球的前循环供血区梗死多见，本组中PACI 49例，TACI 18例，共占60.9%。不仅因为前循环动脉的高病变率，且因左右两侧间的代偿远不如后循环充分致使CCA、ICA和MCA病变后有较SUBVA更高的脑梗死发生率。 主干动脉病变作为责任血管所致的脑梗死，并非均为TACI，本组有1条CCA、5条ICA及23条SUBVA即为非责任血管；颅内二级分支MCA、ACA病变（除PCA 1例外），则以TACI及PACI为主，且本组18例TACI患者中即有10例因MCA病变所致，究其原因，主干病变尤以慢性狭窄/闭塞为主，常有Willis环前、后交通动脉充分参与代偿，致其临床表现有很大的可变性。有研究［4］显示ICA病变时，侧支循环好的患者中多数CT扫描正常或只有小的或外围的梗死，仅缺乏侧支循环者才趋于出现巨大或特殊部位的梗死。另有文献［5-7］提示，在ICA狭窄包括双侧狭窄的代偿中极为重要。二级分支病变所致的脑梗死，Willis环无法对其良好代偿，多以代偿有限的软脑膜支吻合为主。脑血管病变能否发生脑梗死及其类型，是由病变血管和侧支循环两个因素共同决定的。 各型脑梗死患者，除通过Willis环及软脑膜支吻合代偿外，前循环动脉常有颈外动脉分支代偿，主要有眼动脉、脑膜中动脉、翼管动脉及颞浅动脉等，CCA病变时，甚至有对侧颈外动脉和同侧VA、颈深动脉的颈部分支参与（图1）。后循环动脉常以颈深动脉、颈升动脉及颈外动脉分支枕动脉和咽升动脉为主，甚至有脊髓前动脉等参与代偿（图2）或双例VA动脉颈段肌支相互间吻合代偿（图3）。颈外动脉不仅加强颅内侧支灌注，尚可借其分支使双侧颈动脉系统及前、后循环动脉颅外段相互贯连，以进一步弥补侧支血流的不足。 软脑膜支吻合代偿较Willis环开放更常见，虽然Willis环为脑梗死患者的脑血流重新分配提供了一种最重要、最充分的途径，但完全依赖于Willis环的代偿少见，而是以联合软脑膜支吻合代偿或其他多种代偿更为常见［8］。如本组资料中，97例DSA异常并有侧支代偿的患者中，软脑膜支吻合代偿为59例（60.8%）和Willis环代偿49例（50.5%），无1例仅依赖于Willis环的代偿。软脑膜支吻合是次级代偿的主要途径，皮质大脑动脉末梢在软脑膜内形成彼此沟通的血管网，优势吻合位于MCA、ACA及MCA、PCA分支间［9］。 罕见的侧支循环在一定情况下可能发挥重要作用［10］。特定情况下，颈外动脉分支、颈升动脉、颈深动脉乃至颈段脊髓前动脉可作为主要代偿途径。据报道［4、11、12］,Moyamoya病患者，除Willis环和软脑膜支吻合代偿外，常有颈外动脉分支的参与代偿，且颅底异常血管网增生作为脑内一种特殊的侧支循环，在相当程度上避免了严重脑梗死的发生。本组的PACI、POCI 和LACI患者中，各有1例罕见侧支参与代偿，可进一步缓解病变血管供血区的缺血程度。 若侧支循环缺乏或代偿不良，则血管闭塞易致其供血区的梗死，TACI尤其如此，如本组中的18例TACI患者，虽具有Willis环开放6例及软脑膜支吻合12例，但代偿方式单一且不充分，且有2例未发现代偿。临床很难据脑梗死的类型，推测其哪一条血管发生病变及何种病变，反之，DSA发现血管病变，也很难判断其临床梗死情况及转归，这主要取决于侧支循环的情况，而后者开放与否及其开放程度，除了与血管病变的部位、程度和速度等因素有关外，其结构及代偿能力尚存在着较大的个体差异［13］。脑梗死各期残余灌注主要来自侧支循环，但两者间的关系目前仍不明确，侧支循环既可改善梗死区血流供给、缩小梗死范围、缓解梗死程度、延长时间窗，亦可致梗死后出血性改变而使病情恶化［14］。 DSA在显示软脑膜支的吻合及脑外代偿等方面具有明显优势，但显示微细血管仍有困难。本组7例正常和6例未发现代偿，一方面可能是微动脉病变造成的LACI或侧支代偿血管由附近的微动脉组成，另一方面某些脑梗死则是由全身性疾病导致，如血液病等。所以对脑梗死的病因评价尚须综合分析。【参考文献】 ［1］Anderson CS, Taylor BV, Hankey GJ, et al.Validation of a clinical classification for subtypes of acute cerebral infarction［Ｊ］.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994, 57: 1173. ［2］Coyle P, Heistad DD.Blood flows through cerebral collateral vessels one month after middle cerebral artery occlusion［Ｊ］.Stroke, 1987, 18;407. ［3］Reinhard M, Muller T, Guschlbauer B, et al.Dynamic cerebral autoregulation and collateral flow patterns in patients with severe carotid stenosis or occlusion［Ｊ］.Ultrasound Med Biol, 2003, 29: 1105. ［4］赵云辉, 马著彬, 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