脑白质区域非腔隙性梗死灶与颅内外血管狭窄关系的探讨

脑白质区域非腔隙性梗死灶与颅内外血管狭窄关系的探讨作者：周丽红，来锦，王嗣欣，胡亚军，高燕军，米艳娟    作者单位：067000河北承德医学院附属医院神经内科   【摘要】  目的 探讨脑白质区域非腔隙性梗死灶与颅内外血管狭窄的关系。方法 对30例脑白质区域非腔隙性梗死患者的头颅MRI以及主动脉弓、全脑数字减影血管造影（DSA）检查资料进行分析。结果 本组MRI示12例单侧基底节区片状异常信号中，DSA表现为一侧颈内动脉（ICA）起始部闭塞或高度狭窄9例，一侧大脑中动脉（MCA） M1段高度狭窄2例，无明确血管病变1例。6例基底节以及侧脑室旁白质区域病灶中，一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄3例，一侧ICA C5段闭塞1例，一侧MCA M1段闭塞2例。4例侧脑室旁或半卵圆中心白质区域病灶中，一侧ICA C6段闭塞1例，一侧MCA M1段高度狭窄2例，无明确血管病变1例。8例皮质下上型或皮质下侧型分水岭脑梗死患者中，一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄6例，双侧ICA起始部闭塞1例，一侧MCA M1段高度狭窄1例。结论 脑白质区非腔隙性梗死灶的发生与ICA系统大血管的狭窄或闭塞有密切的关系。    【关键词】  脑白质；非腔隙性脑梗死；数字减影血管造影　　Investigate of correlation between nonlacunar infarcts in the white matter of brain and intracranial or extracranial vessels stenosis  ZHOU Lihong, LAI Jin, WANG Sixin, et al.Department of Neurology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, China    Abstract：Objective  To investigate the correlation between nonlacunar infarcts in the white matter of brain and intracranial or extracranial vessels stenosis.Methods  Brain magnetic resonance imaging (MRI) and digital subtraction angiography (DSA) were performed in 30 patients with nonlacunar infarcts in the white matter of brain and the results were analyzed.Results  Of 12 cases with focal nonlacunar infarcts in the area of basal ganglion, 9 cases were shown occlusion or highly stenosis of proximal segments of unilateral internal carotid artery (ICA) in DSA, 2 cases were shown highly stenosis of M1 segment of middle cerebral artery (MCA), and 1 case was normal. Of 6 cases with focal nonlacunar infarcts in the area of basal ganglion and lateral periventricular white matter, 3 cases were shown occlusion or highly stenosis of proximal segments of unilateral ICA in DSA, 1 case was shown occlusion of C5 segment of unilateral ICA, and 2 cases were shown occlusion of M1 segments of MCA. Of 4 cases with focal nonlacunar infarcts in periventricular white matter or centrum ovale, 1 case was shown occlusion of C5 segment of unilateral ICA, 2 cases were shown highly stenosis of M1 segments of MCA, and the other one was normal. Of 8 cases with subcortical superior border infarction (SSBI) or subcortical lateral border infarction (SLBI), 6 cases were shown occlusion or highly stenosis of proximal segments of unilateral ICA, 1 case was shown occlusion of proximal segments of bilateral ICA, and 1 case was shown occlusion of M1 segment of MCA.Conclusion  There are strong correlations between focal nonlacunar infarcts in the areas of basal ganglion or lateral periventricular white matter and the stenosis or occlusion of large arteries of ICA system.     Key words：white matter of brain;nonlacunar infarct;digital subtraction angiography　　脑白质区域非腔隙性梗死灶通常直径>1.5 cm，且不包括皮质梗死，并与颈内动脉(ICA)系统狭窄或闭塞有密切的关系。本研究对30例脑白质区非腔隙性脑梗死患者的头颅MRI及全脑数字减影血管造影(DSA)资料以及与颅内外血管狭窄的关系分析如下。1  对象与方法　　1.1  对象  系我院2004～2006年住院的脑白质区域非腔隙性脑梗死患者30例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅MRI检查证实。男21例，女9例；年龄35～74岁，平均58.2岁，其中≥50岁者25例；病程2 d～5个月，平均2.5个月。有高血压病18例，糖尿病8例，高脂血症16例，冠心病8例，心律失常6例；有脑卒中病史12例，癫疒间病史3例。临床表现：言语不流利、构音不清7例，感觉性并命名性失语2例，偏盲1例，中枢性面、舌瘫10例，一侧肢体轻瘫11例，一侧肢体全瘫4例，单肢肢体轻瘫4例，发作性单肢肢体无力4例。　　1.2  方法　　1.2.1  MRI检查  MRI为以色列原ELSCINT公司生产2.0 T PRESTIGE高场超导MR扫描机，头颈联合线圈、FOV 20 cm×32 cm，常规SE T2WI TR 55 ms，TE 18 ms，FSE T2WI TR 4000 ms、TE 126 ms矢状位扫描，层厚3～4 cm，层距1 mm,矩阵256×169。　　1.2.2  DSA检查  采用Seldinger技术穿刺右股动脉,置入5F动脉鞘,经动脉鞘送入常规导管及导丝,分别在导丝导引下将导管先端置于主动脉弓、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉及左颈动脉、右颈动脉开口部，注入造影剂，行主动脉弓及全脑血管造影。2  结果　　2.1  MRI检查结果  本组MRI显示单侧基底节区片状异常信号12例；基底节以及侧脑室旁白质区域连续性病灶6例,侧脑室旁或半卵圆中心白质区域连续性病灶4例,基底节区分水岭区域皮质下上型梗死6例，皮质下侧型梗死2例。　　2.2  DSA检查结果  本组DSA显示一侧ICA起始部闭塞13例；一侧ICA起始部高度狭窄5例，狭窄率为70%～95%；双侧ICA起始部闭塞1例；一侧ICA C5段、C7段闭塞各1例；一侧大脑中动脉（MCA） M1段高度狭窄，狭窄率为70%～90%，局部有斑块形成4例；一侧MCA M1段闭塞3例。无明确病变2例。　　2.3  梗死部位与颅内外血管病变的关系  单侧基底节区片状异常信号12例中，一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄9例，一侧MCA M1段高度狭窄2例，无明确血管病变1例；基底节以及侧脑室旁白质区域连续性病灶6例中，一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄3例，一侧ICA C5段闭塞1例，一侧MCA M1段闭塞2例；侧脑室旁或半卵圆中心白质区域连续性病灶4例中，一侧ICA C7段闭塞1例，一侧MCA M1段高度狭窄2例，无明确血管病变1例；基底节区分水岭脑梗死皮质下上型或皮质下侧型8例患者中，一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄6例，双侧ICA起始部闭塞1例，一侧MCA M1段高度狭窄1例。　　2.4  DSA血管代偿情况  DSA显示通过后交通动脉代偿ICA供血区13例；大脑后动脉（PCA）通过胼周后动脉代偿大脑前动脉（ACA）供血区4例；通过前交通动脉代偿ACA以及ICA供血区7例；颈外动脉通过眼动脉代偿ICA 4例；ACA通过软脑膜动脉代偿同侧MCA供血区6例；PCA通过软脑膜动脉代偿同侧MCA供血区11例；通过颞前动脉代偿同侧MCA供血区4例。3  讨论　　脑白质区域非腔隙性梗死是指直径>1.5 cm的梗死病灶，其不同于由直径100～400 μm深穿支动脉硬化性改变或玻璃样变性或纤维素样坏死而发生的梗死灶直径<1.5 cm的腔隙性脑梗死 ［1-3］。　　大血管的病变往往是脑白质区域较大梗死病灶的常见原因。本组30例患者，梗死灶位于脑白质或基底节区域，DSA发现ICA起始部高度狭窄或闭塞19例，另有2例闭塞发生在ICA其余各段，MCA M1段高度狭窄或闭塞7例，仅2例未见血管有明确异常。由此可见，脑白质区域非腔隙性梗死灶多伴有ICA系统尤其起始部的病变。ICA系统尤其起始部的病变引起血流动力学的变化，造成远端MCA以及ACA深穿支的低灌注。ICA系统的狭窄或闭塞引起的单纯脑白质区域的梗死多伴有前交通动脉的闭塞，但常伴有后交通动脉的开放。因为深穿支为终末血管，缺乏充分的侧支循环，故在前交通动脉未开放的情况下，由于缺乏前交通动脉的代偿，易形成基底节或半卵圆中心深穿支区域较大面积的梗死。本组30例患者中，13例后交通动脉开放，PCA通过后交通动脉、软脑膜动脉充分代偿前循环，故MCA供应的皮质区域未见明确的梗死病灶。可见，Willis环的完整性与否对于单纯脑白质基底节区域的梗死灶形成具有重要的作用。　　本组8例影像学表现为分水岭脑梗死，其中皮质下上型 6例，皮质下侧型2例。其相应的血管变化为一侧ICA起始部闭塞或高度狭窄6例，双侧ICA起始部闭塞1例，一侧MCA M1段高度狭窄或闭塞1例。可见，在ICA的高度狭窄或闭塞过程中，常表现为低动力性梗死，即血管交界区域的脑梗死［5］。皮质下上型或皮质下侧型的形成为MCA深穿支与MCA皮质支或MCA岛叶支之间交界区缺血所致。同时，8例患者中仅1例存在前交通动脉开放。可见，在缺乏前交通动脉代偿的情况下，不仅容易产生基底节区域的梗死病灶，而且易形成交界区域的分水岭梗死。因此，对于基底节以及侧脑室旁表现为长条索状、弯曲条状、长椭圆形或线形的梗死灶，应考虑可能存在大血管狭窄的可能性。螺旋CT血管成像（CTA）、DSA等检查可进一步明确血管病变的性质和程度。　　在7例DSA检查表现为一侧MCA M1段高度狭窄或闭塞的患者中，4例MRI显示单侧基底节区片状异常信号，2例为基底节以及侧脑室旁白质区域连续性病灶。MCA M1段高度狭窄或闭塞引起深穿支区域梗死的原因可能在于MCA本身动脉硬化性斑块形成血管狭窄，引起深穿支区域低灌注或者动脉硬化性斑块本身覆盖了多支深穿支的开口，因而形成了深穿支区域的缺血性梗死。无论是MCA本身动脉硬化性斑块形成的狭窄引起的低灌注，还是斑块覆盖了深穿支的开口，均可引起豆纹动脉和豆丘动脉多个分支的缺血，梗死灶范围较大，超出了腔隙性梗死的范围。因此，对于基底节区域非腔隙性梗死，应考虑存在MCA高度狭窄或闭塞的可能，通过MRA即可印证。　　本组有2例患者DSA检查未见血管异常，其基底节区域非腔隙性梗死病灶形成的原因尚不清楚。可能存在心源性因素，如心脏附壁血栓、心脏瓣膜病、陈旧性心肌梗死等，上述因素形成的栓子脱落阻塞了ICA远端或MCA近端，形成了深穿支供血区域的低灌注，随着栓子的自然溶解，血管重新开通，故DSA检查未显示血管异常，但深穿支供血区域的梗死病灶已经形成。    脑白质区域非腔隙性梗死灶的形成包含多种因素，与ICA大血管的狭窄或闭塞有密切的关系。ICA系统的狭窄或闭塞可引起基底节区域非腔隙性梗死以及分水岭脑梗死。对于单纯的脑白质区域（包括基底节区域）的非腔隙性病灶，应进一步采取MRA、DSA等检查手段以明确血管病变的程度，从而为针对性的治疗以及可能的介入治疗提供可靠的依据。【参考文献】　　［1］吴文军.腔隙性脑梗死60例临床分析［Ｊ］.临床和实验医学杂志,2006, 5:536.　　［2］陆映宏.腔隙性脑梗死的ＣＴ诊断［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2005,14：1628.　　［3］赵仁,王颖红.腔隙性脑梗死与发病相关危险因素探讨［Ｊ］.临床实践,2005,23:138.　　［4］张致身.人脑血管解剖与临床［M］.第2版.北京：科学技术文献出版社,2003.99.　　［5］Yong SW, Bang OY, Lee PH, et al.Internal and cortical borderzone infarction: clinical and diffusionweighted imaging features［Ｊ］.Stroke，2006，37:841.