真菌球性上颌窦炎术后黏膜恢复的观察

　　作者：刘英　　作者单位：清华大学医院耳鼻咽喉科, 北京 100084

　　【摘要】观察真菌球性上颌窦炎患者术后黏膜恢复的过程，为术后处理提供参考。方法:68例鼻内镜术后定期随访,36例应用氟康唑冲洗术腔，32例应用生理盐水冲洗。结果:氟康唑组平均术腔清洁时间为1.58周，生理盐水组为1.63周。氟康唑组15例出现新生病变，生理盐水组16例出现。氟康唑组术腔完全上皮化时间为5.20周，生理盐水组为5.63周。三项对比，两组差异均无统计学意义(P>0.05) 。结论：真菌球性上颌窦炎手术彻底清除病变后，至少要定期术腔处理6周，无需用抗真菌药行局部冲洗。

　　【关键词】 真菌病 鼻窦炎 术腔冲洗

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the recovery process of the maxillary mucosa after functional endoscopic sinus surgery (FESS) and provide information for the treatment after FESS. Methods: Sixtyeight cases were randomly divided into 2 groups： Miconazole was irrigated into the experimental group (36 cases) and normal saline (NS) was irrigated into the control group (32 cases). Results: In the experimental group, the mean cleaning time was 1.58 weeks, the mean epithelization time was 5.20 weeks, and new affections were found in 15 cases. In the NS group, the mean cleaning time was 1.63 weeks, the mean epithelization time was 5.63 weeks, and new affections were found in 16 cases. There were no differences between the two groups(P>0.05). Conclusion: The cavities should be treated for 6 weeks at least and not be irrigated with drugs.

　　[KEY WORDS] Fungous disease; Sinusitis; Irrigation

　　随着CT与鼻内镜技术的应用 ,对真菌性鼻窦炎的诊治水平逐渐提高。目前已有较多的真菌球性上颌窦炎的诊断及治疗的相关临床报道。但对于术后术腔黏膜形态恢复的过程报道较少。我们对2004年8月至2006年2月收治的68例上颌窦霉菌球性鼻窦炎患者进行了鼻内镜手术,术后分别采用氟康唑及生理盐水冲洗术腔，并对鼻窦黏膜行内镜下连续动态观察，以揭示病变黏膜转归的特点，为术后处理提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 68例中,男30例,女38例，32 72岁,平均55.8岁。病程2个 月 6年。均为单侧上颌窦炎，其中26例累及同侧筛窦，18例伴病变侧鼻息肉。均采用鼻内镜手术，手术后经病理检查诊断为非侵袭型真菌性鼻窦炎(真菌球型)。

　　68例随机分为氟康唑组和生理盐水组。氟康唑组36例，32 67岁，病程5个月 5年;生理盐水组32例，35 72岁，病程2个月 6年。

　　1.2 治疗及观察方法

　　1.2.1 手术方法 鼻内镜下清除中鼻道分泌物、息肉及筛窦病变，受累上颌窦的窦口多有不同程度的扩大，充分开放上颌窦口，将窦腔内黑褐色霉菌样块状物彻底清除，尽量保留正常或轻微水肿的黏膜。手术前后一般抗生素静滴1周，未全身应用抗真菌药。

　　1.2.2 术腔冲洗 氟康唑组应用氟康唑0.2?g+生理盐水500?ml冲洗术腔，生理盐水组应用生理盐水500?ml冲洗术腔。两组患者分别于术中、术后第4、5、6、7天冲洗1次，此后，每次内镜随访时冲洗术腔。

　　1.2.3 鼻内镜随访 术后1 4周每周术腔处理1次,4周后改为每2周处理1次,12周后改为每月1次,连续6个月。每次随访根据术腔情况收缩鼻黏膜，吸引窦腔分泌物，清除新生的真菌团块、囊泡和肉芽，分离粘连，术腔冲洗等。每次处理前均采用多媒体内镜图象分析系统采集术腔形态照片。

　　1.2.4 术腔黏膜恢复的情况 分别记录各组术腔清洁(黏膜渗血停止、分泌物明显减少、血痂或棕黄色痂皮减少或消失、整个术腔轮廓清楚)的时间，新生病变(新生霉菌块、囊泡、肉芽、粘连、窦口狭窄、息肉等)的出现率，上皮化完成的时间。比较两组术腔黏膜恢复的整体过程。

　　1.3 统计学处理 术腔清洁时间及术腔完全上皮化时间用Wilcoxon等级资料行两样本比较u检验，P<0.05为差异有统计学意义。新生病变的出现情况用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 根据慢性鼻窦炎疗效评定标准[1] 两组患者术后6个月均获治愈。

　　2.2 术腔清洁时间 见表1。氟康唑组平均1.58周，生理盐水组平均1.63周。经Wilcoxon等级资料两样本比较，u=0.28, P>0.05，差异无统计学意义。

　　2.3 新生病变的出现 氟康唑组15例(41.67%)发现新生霉菌块、囊泡、肉芽等新生病变，生理盐水组16例(50.00%)复查时发现新生病变。χ2=0.47, P=0.49，两组差异无统计学意义。

　　2.4 术腔完全上皮化时间 见表2。 氟康唑组平均5.20周，生理盐水组平均5.63周。Wilcoxon等级资料两样本比较，u=0.96, P>0.05,两组差异无统计学意义。

　　3 讨 论

　　真菌性鼻窦炎可分为侵袭性和非侵袭性两种。真菌球性鼻窦炎为非侵袭性真菌性鼻窦炎的一种[2]。真菌孢子可长期存在于鼻腔中，通过窦口进入鼻窦，但进入鼻腔鼻窦的大部分真菌被鼻黏膜的运输机制所清除。当机体抵抗力下降或出现局部病因阻塞窦口时，黏膜清除能力下降，隐藏在温暖潮湿的鼻窦腔内的孢子就容易大量繁殖，真菌菌丝逐渐堆积成肿块样物，即真菌球。真菌球虽不侵犯组织，但邻近的黏膜可因肿物压迫而出现破坏，表现为黏膜充血水肿、黏液分泌物增多、息肉样变等。

　　鼻内镜手术通过解除鼻窦口阻塞、清除窦腔干酪样病变、通畅引流，促进了黏膜形态和功能的恢复。慢性鼻窦炎患者术后黏膜转归[3]分为术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段，大部分患者术腔清洁阶段在术后1 2周，绝大多数术后3 10周出现新生病变，术腔完全上皮化需要10 14周[3]。从本组结果可见，术腔清洁时间与慢性鼻窦炎患者一致，但与慢性鼻窦炎患者相比，真菌球鼻窦炎术后再次水肿、囊泡、息肉、粘连的机率少，而且病变程度也较轻，完全上皮化时间短。这可能由于霉菌不具有角化酶,不会穿透完整健康的组织,只能以腐物寄生的状态存在，属于鼻黏膜外感染，对鼻窦黏膜损伤程度轻有关。手术重点是清除鼻窦干酪样病变，扩大上颌窦口，对于窦腔正常或轻度病变的黏膜祛除少，因此术后去黏膜化反应较轻，术腔完成上皮化所需时间短。

　　手术清除病灶是真菌球性鼻窦炎最有效的手段，全身抗真菌药物对疗效影响不大。但是否局部应用抗真菌药,各文献报道不一。Kuhn等[4]认为，局部应用抗真菌药物冲洗可作为手术的辅助治疗,降低窦内真菌抗原的数量,预防真菌的复发或移地生长。李鹏等[5]认为，内镜器械和冲洗都难以达到和充分清除上颌窦隐蔽位置的真菌性团块，同时考虑到鼻内镜手术主张保留窦腔黏膜，已经寄生于黏膜的真菌仍然具有致病的能力，因此局部应用抗真菌药物有助于抑制遗留在窦腔内的真菌生长繁殖。也有功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲菌病,术后用抗真菌药物冲洗对愈合期影响不大的报道[6]。本研究中两组患者术后应用不同药物冲洗术腔均获治愈。从黏膜恢复过程可见，无论术腔清洁所需时间，还是术后新生病变的比例数，以及完成上皮化的时间，两组间均无明显差异。我们体会到，只要上颌窦口开得足够大，然后应用不同角度的息肉钳及吸引器均可清除上颌窦内病变。对于前、下壁霉菌团块，应用90度弯鼻窦抓钳，配合自行弯制的吸引器以及窦腔冲洗可彻底清除。

　　综上所述，为彻底清除真菌球性上颌窦炎病变组织，术后至少定期行术腔处理6周，局部无需抗真菌药冲洗。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准(1997, 海口)[S]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.

　　[2] Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2000, 33(2):389398.

　　[3] 许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302305.

　　[4] Kuhn FA, Javer AR. Allergic fungal rhinosinusitis: Perioperative management ,prevention of recurrence, and role of steroids and antifungal agents[J]. Otolargngol Clin North Am, 2000, 33(2):419.

　　[5] 李鹏,刘贤,李源,等.咪康唑灌注在非侵袭性真菌性鼻窦炎手术后的应用[J].中国内镜杂志,2005,11(9):932934.

　　[6] 冯立人,谭长强,郭庆明,等. 功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲菌病[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(12):554555.